رژیم‌های درمانی هپارین جهت پیشگیری از ترومبوز شریانی در کودکان نیازمند کاتتریزاسیون قلبی

پیشینه

کودکان مبتلا به نواقص قلبی از بدو تولد (بیماری مادرزادی قلب) اغلب تحت نوع خاصی از پروسیجر تهاجمی تحت عنوان کاتتریزاسیون قلبی قرار می‌گیرند، که برای کمک به تشخیص یا اصلاح وضعیت آنها صورت می‌گیرد. این روش شامل قرار دادن یک لوله پلاستیکی انعطاف‌پذیر (کاتتر) درون رگ‌های خونی بیمار و هدایت آن را به سمت قلب وی است، که پیش از گرفتن عکس‌های قلب، یک رنگ درون آن تزریق می‌شود. کودکان تحت این نوع از پروسیجر ممکن است دچار عوارض ناخواسته‌ در شریان‌هایی شوند که درون آنها کاتتر قرار داده می‌شود. تخمین زده می‌شود که حدود 1 بیمار از 5 تا 10 بیمار دچار لخته‌های خون شریانی (ترومبوز) شده و در نتیجه به درمان‌های اضافی برای پیشگیری از رشد بیشتر آنها نیاز پیدا کنند.

هپارین، یک داروی شناخته شده به عنوان رقیق کننده خون (یعنی داروی ضدانعقاد)، که از 1935 وارد طبابت بالینی شده، برای کاهش تعداد لخته‌های خون شریانی طی کاتتریزاسیون قلبی استفاده شده است. با این حال، بهترین دوز هپارین مورد استفاده در کودکان حین کاتتریزاسیون قلبی مشخص نشده است.

نتایج کلیدی

این مرور شامل دو کارآزمایی کوچک تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع 492 شرکت‌کننده بود (به‌روز شده تا 15 اکتبر 2019). این دو مطالعه شواهد مبهمی را یافت که خطر لخته‌های شریانی در هر دو گروه با دوز پائین و با دوز بالا مشابه بود. فقط یک مطالعه خونریزی و فراوانی لخته‌ها را در وریدها گزارش کرد، که بین گروه‌ها نیز تفاوتی نداشت. عوارض جانبی هپارین به غیر از خونریزی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد ارائه شده توسط این مطالعات در حد متوسط است. ما به دلیل حجم نمونه کوچک و تعداد کم مطالعات و نگرانی‌ها در مورد روش‌های مورد استفاده (خطر سوگیری (bias))، قطعیت شواهد را از سطح بالا به سطح متوسط کاهش دادیم. انجام مطالعات بزرگتر بیشتری برای تعیین اثرات دوزهای مختلف هپارین مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

با توجه به محدودیت‌های شواهد موجود، تعداد اندک مطالعات وارد شده، و عدم وجود گزارش از جزئیات در یک مطالعه، ما قادر به تعیین اثرات رژیم‌های درمانی دوزهای مختلف هپارین تجزیه‌نشده برای پیشگیری از ترومبوز عروقی طی کاتتریزاسیون قلبی در کودکان نبودیم. نیاز به انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده و با توان آزمونی کافی وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نقش کاتتریزاسیون قلبی در کودکان طی دو دهه گذشته به‌طور قابل توجهی پیشرفت کرده، که از یک ابزار تشخیصی اولیه به یک روش درمانی اولیه در کودکان مبتلا به بیماری مادرزادی قلب تکامل یافته است. عوارض عروقی، به ویژه ترومبوز شریانی، از شایع‌ترین وقایع ناخواسته پس از کاتتریزاسیون قلبی هستند. در سال 1974، هپارین تجزیه‌نشده ثابت کرد که در کاهش بروز ترومبوز شریانی در کودکان بیمار برتر از دارونما (placebo) است. با این حال، دوز مطلوب هپارین تجزیه‌نشده برای استفاده در این شرایط، موضوعی مورد بحث و جدل باقی می‌ماند. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که اولین بار در سال 2014 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی استفاده از دوز کم (< 100 واحد/کیلوگرم) در مقایسه با دوز بالای (≥ 100 واحد/کیلوگرم) هپارین تجزیه‌نشده که به صورت بولوس داخل وریدی در زمان شروع کاتتریزاسیون قلبی (بلافاصله پس از ایجاد سوراخ شریانی)، با یا بدون دوزهای بعدی نگهدارنده هپارین، برای پیشگیری از ترومبوز شریانی پس از پروسیجر در کودکان تجویز می‌شود.

راهبرد جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 15 اکتبر 2019 پرداخت. ما برنامه‌ریزی کردیم به بررسی منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده برای شناسایی مطالعات اضافی بپردازیم. هیچ‌گونه محدودیت‌های زبانی اعمال نشد.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه تصادفی‏‌سازی‏ شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه تجویز دوز پائین با دوز بالای هپارین تجزیه‌نشده قبل از کاتتریزاسیون قلبی پرداختند. ما مطالعات انجام شده را در کودکان سنین 0 تا 18 سال وارد کردیم.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

اولین غربالگری مطالعات بالقوه واجد شرایط توسط یکی از نویسندگان (MLA) انجام شد. غربالگری دوم، ارزیابی خطر سوگیری و استخراج داده‌ها، به طور مستقل توسط دو نویسنده (MLA؛ LRB) انجام شد. پیامدها (حوادث ترومبوتیک، عوارض خونریزی‌دهنده، عوارض دیگر) به صورت متغیرهای دو حالتی ارزیابی شدند. معیارهای تاثیر مورد استفاده عبارت بودند از خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان (NNT)، با 95% فاصله اطمینان (CI). ما قطعیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از رویکرد GRADE ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما هیچ مطالعه جدیدی را برای گنجاندن در این مرور شناسایی نکردیم. در مجموع، دو مطالعه با مجموع 492 شرکت‏‌کننده وارد شدند. ما در مورد خطر سوگیری برای یکی از دو مطالعه نگرانی داشتیم. به دلیل نگرانی‌ها در مورد خطر سوگیری و عدم دقت، قطعیت شواهد برای پیامدهای کلیدی ما تا حد متوسط کاهش یافت. فاصله اطمینان برای خطر ابتلا به حوادث ترومبوتیک شریانی، سازگار با مزایای هر دو رژیم دوزبندی پائین یا بالای هپارین تجزیه‌نشده بود (RR دوز پائین در مقابل دوز بالا: 1.06؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.92). فقط یکی از مطالعات فراوانی حوادث خونریزی را گزارش کرد و هیچ تفاوت روشنی را در بروز حوادث خونریزی‌ ماژور یا مینور بین دو بازوی درمانی نشان نداد (RR دوز پائین در مقابل دوز بالا: 2.96؛ 95% CI؛ 0.12 تا 71.34 برای حوادث خونریزی ماژور؛ RR دوز پائین در مقابل دوز بالا: 1.38؛ 95% CI؛ 0.46 تا 4.13 برای خونریزی مینور). این مطالعه همچنین در مورد بروز ترومبوز ورید عمقی هنگام مقایسه دوز بالا در مقابل دوز پایین هپارین گزارش ارائه کرد و اختلاف غیرمعنی‌داری را نشان داد (RR دوز پائین در مقابل دوز بالا: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.28). مطالعه دیگر فاقد اطلاعات لازم در مورد خونریزی بود. عوارض جانبی اضافی هپارین به غیر از حوادث خونریزی در هیچ یک از مطالعات گزارش نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save