موضوع چیست؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که بدانیم معاینات روتین واژینال به منظور ارزیابی پیشرفت زایمان برای زنان موثر و قابل قبول است یا خیر، و هم‌چنین برای مقایسه استفاده از این معاینات با دیگر روش‌های ارزیابی پیشرفت زایمان.
چرا این موضوع مهم است؟
برای اطمینان از اینکه زایمان همانطور که انتظار می‌رود پیشرفت می‌کند و هیچ علائمی از پیشرفت غیر-طبیعی دیده نمی‌شود که ممکن است برای مادر یا نوزاد مضر باشد، معمولا تحت نظارت انجام می‌شود. روشی که بیشتر مورد استفاده قرار می‌گیرد، معاینه روتین واژینال است (که در فواصل زمانی معین انجام می‌شود)، که اطلاعاتی را در مورد میزان اتساع دهانه رحم زن و موقعیت نوزاد ارائه می‌دهد. زایمان‌های بسیار آهسته می‌توانند علامتی باشند از وجود مشکلات اساسی که ممکن است به مداخلاتی برای تسریع زایمان و تولد نیاز داشته باشد (تقویت/تشدید (augmentation)). با این حال، زایمان‌های آهسته نیز می‌توانند یک تغییر طبیعی از پیشرفت زایمان باشند، و شواهد اخیر نشان می‌دهد که اگر مادر و نوزاد خوب باشند، نباید از طول مدت زایمان یا اتساع دهانه رحم به‌تنهایی برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه زایمان به‌طور طبیعی پیشرفت می‌کند یا خیر، استفاده کرد.
روش‌های دیگر برای ارزیابی پیشرفت زایمان شامل استفاده از اولتراسوند، ارزیابی نحوه رفتار مادر و علائم فیزیکی بیرونی پیشرفت، مانند طول خط بنفش است که بین دو باسن مادر به عنوان معیاری برای پیشرفت زایمان ظاهر می‌شود. با این حال، این روش‌ها استاندارد نیستند. موثرترین روش برای ارزیابی پیشرفت زایمان هنوز تعیین نشده است.
معاینات واژینال می‌توانند نامناسب، دردناک و ناراحت کننده باشند. اگر زایمان آهسته اما طبیعی به اشتباه تحت عنوان غیر-طبیعی تشخیص داده شود، می‌تواند منجر به اعمال مداخلات غیر-ضروری مانند تحریک/تشدید زایمان یا انجام زایمان سزارین شود. برخی از زنان ممکن است تمایلی به این مداخلات نداشته و استفاده از آنها باعث آسیب روحی و جسمی شود. تشخیص اشتباهی پیشرفت زایمان در هر دو جهت می‌تواند از نظر جسمی و روحی، مخرب باشد. نظرات و تجربیات زنان در مورد روش‌های مورد استفاده برای ارزیابی پیشرفت زایمان باید در کنار شواهدی از اثربخشی آنها در نظر گرفته شوند.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
در فوریه 2021 به جست‌وجو پرداخته و چهار مطالعه را با داده‌های 744 زن و نوزاد وارد کردیم. به‌طور کلی، به دلیل روش‌های انجام مطالعه و مشارکت تعداد کمی از زنان و نوزادان، شواهد نامطمئن یا بسیار نامطمئن بود.
معاینات روتین واژینال در برابر اولتراسوند روتین (یک مطالعه، 83 زن و نوزاد)
مطالعه در ترکیه انجام شده و شامل زنانی با شروع خودبه‌خودی زایمان و زنانی بود که پیش از این زایمان کرده بودند: معاینات روتین واژینال ممکن است منجر به افزایش جزئی در درد در مقایسه با اولتراسوند روتین برای ارزیابی پیشرفت زایمان شوند.
این مطالعه دیگر پیامدهای اولیه ما را ارزیابی نکرد: تجربه مثبت از زایمان؛ تحریک/تشدید زایمان؛ زایمان واژینال خودبه‌خودی؛ کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) (التهاب یا عفونت غشاهای اطراف نوزاد)؛ عفونت نوزادی؛ بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU).
معاینات روتین واژینال در برابر معاینات روتین رکتال (یک مطالعه، 307 زن و نوزاد)
مطالعه مذکور در ایرلند صورت گرفت و شامل زنان در حال زایمان در دوران ترم بود. معاینات روتین واژینال در مقایسه با معاینات روتین رکتال، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر موارد زیر داشته باشند: تحریک/تشدید زایمان؛ زایمان واژینال خودبه‌خودی؛ عفونت‌های نوزادی؛ بستری در NICU.
این مطالعه دیگر پیامدهای اولیه ما را ارزیابی نکرد: تجربه مثبت از زایمان؛ کوریوآمنیونیت؛ درد مادر.
معاینات روتین واژینال هر چهار ساعت یک‌بار در برابر معاینات روتین هر دو ساعت یک‌بار (یک مطالعه، 150 زن و نوزاد)
مطالعه مذکور در انگلستان انجام شده و شامل زنانی بود که اولین نوزادشان در دوران ترم متولد می‌شد. در مقایسه با معاینات روتین واژینال هر دو ساعت یک‌بار، معاینات روتین واژینال هر چهار ساعت یک‌بار ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تحریک/تشدید زایمان یا زایمان واژینال خودبه‌خودی داشته باشد - نتایج هم با مزایا و هم با مضرات سازگار بودند.
این مطالعه دیگر پیامدهای اولیه ما را ارزیابی نکرد: تجربه مثبت از زایمان؛ کوریوآمنیونیت؛ عفونت نوزادی؛ بستری در NICU؛ درد مادر.
معاینات روتین واژینال در برابر معاینات واژینال همانطور که نشان داده شد (یک مطالعه، 204 زن و نوزاد)
مطالعه در مالزی انجام شد و شامل زنانی بود که اولین نوزاد خود را به دنیا آورده و در دوران ترم تحت القای زایمان قرار گرفتند. در مقایسه با معاینات واژینال همانطور که نشان داده شد، معاینات روتین واژینال هر چهار ساعت یک‌بار ممکن است منجر به تحریک یا تشدید زایمان در زنان بیشتری شود. این مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر زایمان واژینال خودبه‌خودی، کوریوآمنیونیت، عفونت نوزادی، یا بستری شدن در NICU داشته باشد.
این مطالعه دیگر پیامدهای اولیه ما، یعنی تجربه مثبت از زایمان یا درد مادر، را ارزیابی نکرد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
نمی‌توانیم مطمئن باشیم که کدام روش برای ارزیابی پیشرفت زایمان برای زنان موثرتر یا قابل قبول‌تر است. برای شناسایی بهترین راه در جهت ارزیابی پیشرفت زایمان و اینکه چگونه ممکن است بر تجربیات زنان از زایمان تاثیر بگذارد، دستیابی به شواهد بیشتری مورد نیاز است.
بر اساس این یافته‌ها، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که کدام روش برای ارزیابی پیشرفت زایمان موثرتر یا قابل قبول‌تر است. انجام کارآزمایی‌های RCT بیشتری در مقیاس بزرگ مورد نیاز است. آنها باید شامل پیامدهای بالینی و تجربی ضروری باشند. این ممکن است از طریق توسعه ابزاری برای اندازه‌گیری تجربیات مثبت از زایمان تسهیل شود. هم‌چنین داده‌های حاصل از مطالعات کیفی برای ارزیابی کامل اینکه روش‌های ارزیابی پیشرفت زایمان با نیازهای زنان برای انجام زایمان بی‌خطر و مثبت مطابقت دارند یا خیر، و در غیر این صورت، برای ایجاد یک رویکرد در این زمینه، مورد نیاز است.
معاینات روتین واژینال در فواصل زمانی منظم در طول زایمان انجام می‌شود تا مشخص شود که زایمان مطابق انتظار پیش می‌رود یا خیر. پیشرفت آهسته غیر-معمول می‌تواند به دلیل مشکلات زمینه‌ای باشد که تحت عنوان زایمان دشوار (labour dystocia) توصیف می‌شود، یا ناشی از یک تغییر طبیعی در پیشرفت. شواهد حاکی از آن است که اگر مادر و نوزاد خوب باشند، نباید از مدت زمان زایمان به‌تنهایی برای تصمیم‌گیری در مورد اینکه زایمان به‌طور طبیعی پیشرفت می‌کند یا خیر، استفاده کرد. روش‌های دیگر برای ارزیابی میزان پیشرفت زایمان شامل اولتراسوند حین زایمان (intrapartum) و پایش نشانه‌های فیزیکی و رفتاری خارجی است. معاینات واژینال می‌توانند برای زنان ناراحت کننده بوده، و تشخیص بیش از حد دیستوشی به دلیل اعمال مداخله غیر-ضروری منجر به موربیدیتی ایاتروژنیک (iatrogenic) خواهد شد. مهم است که بدانیم معاینات روتین واژینال هم به عنوان یک معیار دقیق برای پیشرفت فیزیولوژیکی زایمان و هم برای تشخیص دیستوشی واقعی زایمان موثر هستند یا خیر، یا اینکه روش‌های دیگر برای ارزیابی پیشرفت زایمان موثرتر هستند یا خیر. این مرور کاکرین یک نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
مقایسه اثربخشی، مقبولیت، و پیامدهای معاینات روتین واژینال در مقایسه با روش‌های دیگر یا زمان‌بندی‌های مختلف آن، و ارزیابی پیشرفت زایمان در زمان ترم.
برای این نسخه به‌روز شده، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (شامل کارآزمایی‌هایی از CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها) و ClinicalTrials.gov (28 فوریه 2021) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را در مورد مقایسه معاینات واژینال با دیگر روش‌های ارزیابی پیشرفت زایمان و مطالعاتی که زمان‌بندی‌های مختلف را برای معاینات واژینال ارزیابی کردند، وارد مرور کردیم. شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند. کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) و چکیده‌های کنفرانس را حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام مطالعات شناسایی شده را برای ورود به این مرور بررسی کردند. چهار نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. دو نویسنده مرور خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
چهار مطالعه را وارد کردیم که در مجموع 755 زن را تصادفی‌سازی کردند، داده‌های مربوط به 744 زن و نوزادانشان آنالیز شد. مداخلات مورد استفاده برای ارزیابی پیشرفت زایمان عبارت بودند از معاینات روتین واژینال، ارزیابی‌های روتین اولتراسوند، معاینات روتین رکتال، معاینات روتین واژینال در دفعات مختلف، و معاینات واژینال همانطور که نشان داده شد. قادر به انجام متاآنالیز نبودیم زیرا برای هر مقایسه فقط یک مطالعه به دست آمد.
به دلیل مشکلات مربوط به کورسازی از نظر سوگیری عملکرد، همه مطالعات در معرض خطر بالایی قرار داشتند. دو مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری، و دو مطالعه را در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری در سایر حوزه‌ها ارزیابی کردیم. قطعیت کلی شواهد که با استفاده از GRADE ارزیابی شد، در سطح پائین یا بسیار پائین قرار گرفت.
معاینات روتین واژینال در برابر اولتراسوند روتین برای ارزیابی پیشرفت زایمان (یک مطالعه، 83 زن و نوزاد)
مطالعه در ترکیه انجام شد و شامل زنان چند-زا (multiparous) با شروع خودبه‌خودی زایمان بود.
معاینات روتین واژینال ممکن است منجر به افزایش جزئی درد در مقایسه با اولتراسوند روتین شود (تفاوت میانگین (MD): 1.29-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.10- تا 0.48-؛ یک مطالعه، 83 زن، شواهد با قطعیت پائین) (درد با استفاده از مقیاس آنالوگ بصری (VAS) به صورت معکوس اندازه‌گیری شد: صفر نشان دهنده «بدترین درد»، 10 نشان دهنده نداشتن درد).
این مطالعه دیگر پیامدهای اولیه ما را ارزیابی نکرد: تجربه مثبت از زایمان؛ تحریک/تشدید زایمان؛ زایمان واژینال خودبه‌خودی؛ کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis)؛ عفونت نوزادی؛ بستری نوزاد در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU).
معاینات روتین واژینال در برابر معاینات روتین رکتال برای ارزیابی پیشرفت زایمان (یک مطالعه، 307 زن و نوزاد)
مطالعه مذکور در ایرلند صورت گرفت و شامل زنان در حال زایمان در دوران ترم بود. سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
معاینات روتین واژینال در مقایسه با معاینات روتین رکتال ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تحریک/تشدید زایمان (خطر نسبی (RR): 1.03؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.68؛ یک مطالعه، 307 زن)؛ و زایمان واژینال خودبه‌خودی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.06؛ یک مطالعه، 307 زن) داشته باشند.
داده‌های کافی را برای ارزیابی کامل موارد زیر پیدا نکردیم: عفونت‌های نوزادی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.07؛ یک مطالعه، 307 نوزاد)؛ و بستری در NICU (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.47 تا 3.73؛ یک مطالعه، 307 نوزاد).
این مطالعه دیگر پیامدهای اولیه ما را ارزیابی نکرد: تجربه مثبت از زایمان؛ کوریوآمنیونیت؛ درد مادر.
معاینات روتین واژینال هر چهار ساعت یک‌بار در برابر معاینات روتین هر دو ساعت یک‌بار (یک مطالعه، 150 زن و نوزاد)
مطالعه در انگلستان شامل زنان نخست-زا (primiparous) در حال زایمان در دوران ترم بود. سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
معاینات روتین واژینال هر چهار ساعت یک‌بار، در مقایسه با معاینات روتین واژینال هر دو ساعت یک‌بار، با داده‌هایی که هم با مزایا و هم با مضرات این مداخله سازگار است، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر موارد زیر داشته باشند: تحریک/تشدید زایمان (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.57؛ یک مطالعه، 109 زن)؛ و زایمان واژینال خودبه‌خودی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.26؛ یک مطالعه، 150 زن).
این مطالعه دیگر پیامدهای اولیه ما را ارزیابی نکرد: تجربه مثبت از زایمان؛ کوریوآمنیونیت؛ عفونت نوزادی؛ بستری در NICU؛ درد مادر.
معاینات روتین واژینال در برابر معاینات واژینال همانطور که نشان داده شد (یک مطالعه، 204 زن و نوزاد)
مطالعه در مالزی شامل زنان نخست-زایی بود که در دوران ترم تحت القای زایمان قرار گرفتند. سطح قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم.
در مقایسه با معاینات واژینال همانطور که نشان داده شد، معاینات روتین واژینال هر چهار ساعت یک‌بار ممکن است منجر به تحریک و تشدید روند زایمان در زنان بیشتری شود (RR: 2.55؛ 95% CI؛ 1.03 تا 6.31؛ یک مطالعه، 204 زن).
این مداخله ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر موارد زیر داشته باشد:
• زایمان واژینال خودبه‌خودی (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.59؛ یک مطالعه، 204 زن)؛
• کوریوآمنیونیت (RR: 3.06؛ 95% CI؛ 0.13 تا 74.21؛ یک مطالعه، 204 زن)؛
• عفونت نوزادی (RR: 4.08؛ 95% CI؛ 0.46 تا 35.87؛ یک مطالعه، 204 نوزاد)؛
• بستری در NICU (RR: 2.04؛ 95% CI؛ 0.63 تا 6.56؛ یک مطالعه، 204 نوزاد).
این مطالعه دیگر پیامدهای اولیه ما، یعنی تجربه مثبت از زایمان یا درد مادر، را ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.