سوال مطالعه مروری
ما شواهد را برای تعیین این‌که استفاده از آرام‌سازی پروتکل‌محور زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی (روش مکانیکی برای کمک به تنفس) را کاهش داد یا خیر، بررسی کردیم. هم‌چنین تعیین کردیم که این روش نرخ مرگ‌و‌میر را در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) یا در بیمارستان در بزرگسالان و کودکان به شدت بدحال کاهش داد یا خیر.
پیشینه
تعیین نیازهای آرام‌سازی افراد به شدت بدحال، بخش مهمی از مراقبت‌های حیاتی برای کمک به بهبود و تضمین درمان انسانی است. آرام‌سازی پروتکل‌محور یک استراتژی مدیریتی است که می‌تواند به عنوان راهی برای کاهش آرام‌سازی کمتر از حد انتظار یا بیشتر از حد لازم استفاده شود. آرام‌سازی پروتکل‌محور نوعی آرام‌سازی است که توسط یک پرستار، داروساز یا سایر اعضای تیم مراقبت سلامت ارائه می‌شود. اعضای این تیم از پروسیجرهای نوشته شده و تایید شده مشخص در یک پروتکل (سند) پیروی می‌کنند. دستورالعمل اولیه برای آرام‌سازی پروتکل‌محور توسط صاحب منصب پزشکی یا پزشک نوشته شده است. هدف از آرام‌سازی پروتکل‌محور، بهبود پیامدهای بیمار، به عنوان مثال، کاهش طول مدت زمان استفاده شخص از ونتیلاسیون مکانیکی یا کاهش نرخ مرگ‌و‌میر است.
تاریخ جستوجو
در این مرور به‌روز شواهد را تا دسامبر 2017 وارد کردیم. این مرور، نسخه قبلی مروری را که تا نوامبر 2013 به‌روز بود، به‌روز می‌کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی بررسی کردیم که آرام‌سازی پروتکل‌محور را در بیماران بزرگسال و کودک بخش مراقبت‌های ویژه مورد بررسی قرار دادند. چهار مطالعه را با 3308 شرکت‌کننده (864 بزرگسال و 2459 کودک) شناسایی کردیم که در این مرور وارد شدند.
نتایج کلیدی
تمام این مطالعات وارد شده استفاده از آرام‌سازی پروتکل‌محور ارائه شده توسط پرستاران را با مراقبت معمول (یعنی، آرام‌سازی غیر-پروتکل‌محور) مقایسه کردند. تفاوتی از نظر طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی مورد نیاز یا از نظر مرگومیرها در ICU یا بیمارستان بین افرادی که آرام‌سازی پروتکل‌محور دریافت کردند و افرادی که با مراقبت‌های معمول مدیریت شدند، وجود نداشت. کاهش قابل توجهی در تعداد روزهای سپری شده در بیمارستان در افراد درمان شده با آرام‌سازی پروتکل‌محور، در مقایسه با افرادی که با مراقبت معمول مدیریت شدند، وجود داشت. هیچ تفاوتی بین دو گروه از نظر تعداد افرادی که لوله تنفسی آنها به‌طور تصادفی برداشته شده یا پس از حذف تصادفی آن نیاز به لوله گذاری مجدد داشتند، وجود نداشت.
در نتیجه، مزایای ارائه آرام‌سازی پروتکل‌محور توسط پرستاران نسبت به مراقبت معمول در رابطه با پیامدهای مهم که عبارت بودند از طول مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی مورد نیاز یا تعداد مرگومیرها در حال حاضر نامشخص است.
کیفیت شواهد
شواهد موجود برای پاسخ به سوال مرور ما پائین تا متوسط است. این به‌طور عمده به دلیل نتایج غالبا متضادی است که بر اساس چهار مطالعه واجد شرایط گزارش شدند. برای تعیین اثربخشی این مداخله مطالعات بیشتری باید انجام شود.
در حال حاضر شواهد محدودی از RCTها وجود دارد که اثربخشی آرام‌سازی پروتکل‌محور را بر پیامدهای بیمار ارزیابی کردند. چهار RCT وارد شده نتایج متضاد و ناهمگونی را گزارش کردند که تفسیر نتایج مربوط به پیامدهای اولیه را که عبارت بود از مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی و مورتالیتی محدود کردند. مطالعات بیشتر، با در نظر گرفتن ویژگی‌های زمینه‌ای متفاوت، برای اطلاع‌رسانی در مورد عملکرد در آینده ضروری هستند. استراتژی‌های روش‌شناسی برای کاهش خطر سوگیری در مطالعات آینده باید مورد توجه قرار بگیرند.
نیازهای آرام‌سازی بیماران به شدت بد-حال به عنوان یک عامل اصلی مراقبت‌های ویژه شناخته شده برای کمک به بهبود و حصول اطمینان از درمان انسانی ضروری است. شواهد نشان می‌دهد که ملزومات آرام‌سازی همیشه به‌طور مطلوب مدیریت نمی‌شوند. آرام‌سازی ساب‌اپتیمال، هم آرام‌سازی بیش از حد و هم کمتر از حد مورد نیاز، با پیامدهای کوتاه-مدت (مانند طول مدت بستری) و طولانی-مدت (مانند بهبود روانشناختی) مرتبط شده‌اند. استراتژی‌هایی برای بهبود ارزیابی و مدیریت آرام‌سازی پیشنهاد شده‌اند. این مرور ابتدا در سال 2015 منتشر و در سال 2018 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات مدیریت آرام‌سازی پروتکل‌محور در مقایسه با مراقبت معمول بر مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی، بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و مورتالیتی در بیمارستان و سایر پیامدهای بیمار در بزرگسالان و کودکان تحت ونتیلاسیون مکانیکی در ICU.
از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه بیهوشی، مراقبت‌های ویژه و اورژانس در کاکرین (ACE) استفاده کردیم. پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (دسامبر 2017)؛ MEDLINE (OvidSP) (از 2013 تا دسامبر 2017)؛ Embase (OvidSP) (از 2013 تا دسامبر 2017)؛ CINAHL (BIREME host) (از 2013 تا دسامبر 2017)؛ LILACS (از 2013 تا دسامبر 2017)؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مقالات را جستوجو کردیم. (جست‌وجوی اصلی در نوامبر 2013 انجام شد).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در ICUها انجام شده و به مقایسه مدیریت با و بدون آرام‌سازی پروتکل‌محور در بزرگسالان و کودکان بخش مراقبت‌های ویژه پرداختند.
دو نویسنده عناوین و چکیده‌ها و سپس متن کامل گزارشات شناسایی شده از طریق جست‌وجوی الکترونیکی را غربالگری کردند. ما هفت حوزه خطر بالقوه سوگیری (bias) را در مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم. ناهمگونی بالینی، روش‌شناسی و آماری را مورد بررسی قرار دادیم و در جایی که مناسب تشخیص دادیم، از مدل اثرات تصادفی برای متاآنالیز (meta‐analysis) استفاده کردیم. تفاوت میانگین (MD) را برای مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی و خطر نسبی (RR) را برای مورتالیتی در سراسر مطالعات، با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم.
در این مرور به‌روز شده، چهار مطالعه را با مجموع 3323 شرکت‌کننده (864 بزرگسال و 2459 کودک) وارد کردیم. سه مطالعه تک-مرکزی، RCTهای مربوط به سطح بیمار و یک مطالعه یک RCT خوشه‌ای چند-مرکزی بودند. محیط انجام مطالعات در مراکز شهری بود و شامل مراکز عمومی، مخلوط داخلی-جراحی، فقط داخلی و تعدادی از واحدهای اطفال بود. هر چهار مطالعه وارد شده استفاده از آرام‌سازی پروتکل‌محور را، به ویژه پروتکل‌های ارائه شده توسط پرستاران، با مراقبت‌های معمول مقایسه کردند. خطر سوگیری انتخاب را به علت تولید تصادفی توالی برای دو مطالعه پائین و برای دو مطالعه، نامشخص رتبه‌بندی کردیم. خطر سوگیری (bias) در سراسر حوزه‌ها و مطالعات بسیار متغیر بود، و خطر سوگیری انتخاب و عملکرد به‌طور کلی بالا و خطر سوگیری تشخیص و ریزش نمونه به‌طور کلی پائین رتبه‌بندی شدند.
در مقایسه آرام‌سازی پروتکل‌محور با مراقبت معمول، شواهد روشنی در مورد تفاوت از نظر مدت زمان ونتیلاسیون مکانیکی در ساعت‌ها برای کل دوره اولین بستری در ICU برای هر بیمار وجود نداشت (MD: -28.15 ساعت؛ 95% CI؛ 69.15- تا 12.84؛ I2= 85%؛ 4 مطالعه؛ حجم نمونه تعدیل شده: 2210 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد واضحی حاکی از تفاوت در میزان مورتالیتی ICU (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.50؛ I2 = 67%؛ 2 مطالعه؛ 513 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا مورتالیتی در بیمارستان (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.13؛ I2= 10%؛ 3 مطالعه؛ نمونه تعدیل شده: 2088 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. شواهد روشنی حاکی از تفاوت در طول مدت بستری در ICU وجود نداشت (MD: -1.70 روز؛ 95% CI؛ 3.71- تا 0.31؛ I2= 82%؛ 4 مطالعه؛ نمونه تعدیل شده: 2123 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) اما شواهدی از کاهش قابل توجه در طول مدت بستری در بیمارستان وجود داشت (MD: -3.09 روز؛ 95% CI؛ 5.08- تا 1.10-؛ I2= 2%؛ 3 مطالعه؛ نمونه تعدیل شده: 1922 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد واضحی حاکی از تفاوت در اکستوباسیون توسط خود فرد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.42؛ I2= 0%؛ 2 مطالعه؛ نمونه تعدیل شده: 1687 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) یا بروز تراکئوستومی (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.30؛ I2 = 66%؛ 3 مطالعه؛ نمونه تعدیل شده: 2008 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. فقط یک مطالعه، میزان کارگذاری مجدد لوله تراشه را مورد بررسی قرار داد، بنابراین نمی‌توانستیم داده‌ها را تجمیع کنیم؛ شواهد واضحی در رابطه با تفاوت وجود نداشت (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.24؛ 1 مطالعه؛ 321 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.