程序化镇静减少机械通气的持续时间

系统综述问题

我们回顾了证据,以确定使用程序化镇静是否减少了机械通气的时间(机械辅助呼吸的方法)。我们还确定了它是否降低了重症监护室(intensive care unit, ICU)或危重成人和儿童的医院死亡率。

研究背景

确定危重患者的镇静需求是重症监护的重要组成部分,有助于恢复和确保人道治疗。程序化镇静是一种管理策略,可作为一种方法,以减少不足和过度镇静。程序化镇静是由护士、药剂师或医疗团队的其他成员给予的镇静。该团队成员遵循流程(文件)中概述的书面、经批准的程序。程序化镇静的最初命令是由医务人员或医生编写的。程序化镇静的目的是改善患者的预后,例如,减少患者使用机械通气的时间或降低死亡率。

检索日期

在这次更新中,我们纳入了截至2017年12月的证据。这更新了2013年11月之前的综述版本。

研究特征

我们在科学数据库中检索了关于成人和儿童重症监护患者使用程序化镇静的研究。我们在本综述中确定了4项研究,包括3308名受试者(864名成年人和2459名儿童)。

主要结局

所有这些研究都比较了护士使用程序化镇静和常规护理(即非程序化镇静)。在需要机械通气的时间长度、ICU或医院死亡时间方面,接受程序化镇静的患者与接受常规护理的患者之间没有差异。与接受常规护理的患者相比,接受程序化镇静治疗的患者住院天数明显减少。两组患者中,意外摘除呼吸管或意外摘除后要求重新插入呼吸管的人数没有差异。

综上所述,与常规护理相比,目前尚不清楚护士进行程序化镇静的益处,以及与需要机械通气时间长短或死亡人数的重要结局之间的关系。

证据质量

可以用来回答我们综述问题的证据很少。这主要是由于4项符合条件的研究报告的结果往往相互矛盾。需要进行进一步的研究来确定这种干预的有效性。

结论: 

目前,RCT评价程序性镇静对患者预后有效性的证据是有限的。四项纳入的RCT报告的结果相互矛盾,异质性限制了对机械通气时间和死亡率主要结局的解释。考虑到纳入文献的不同特征,进一步的研究是必要的,才能对未来的临床实践予以启示。同时,在未来的研究中需要考虑增加能够减少偏倚风险的方法学策略。

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背景: 

危重患者的镇静需求已被确认为危重护理的核心组成部分,对协助康复和确保人道治疗至关重要。有证据表明,镇静需求并不总是得到最佳的管理。未达最佳标准的镇静,无论是镇静不足还是镇静过量,都与短期(如停留时间)和长期(如心理康复)结局有关。所以镇静评价和管理策略被提出了。这项综述最初于2015年发表,并于2018年更新。

目的: 

本综述的目的是评价程序性镇静管理与常规护理相比较对机械通气时间、重症监护室(intensive care unit, ICU)和医院死亡率以及机械通气ICU成人和儿童的其他患者结局的影响。

检索策略: 

我们使用了Cochrane麻醉、危重和紧急护理 (Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group, ACE)小组的标准检索策略。我们检索了Cochrane对照试验中心注册库( Cochrane Central Register of Controlled trials, CENTRAL)(2017年12月)、MEDLINE(OvidSP)(2013年-2017年12月)、Embase(OvidSP)(2013年-2017年12月)、CINAHL(BIREME host)(2013年-2017年12月)、LILACS(2013年-2017年12月)以及试验注册库和文献的参考文献列表。(最初的检索是在2013年11月进行的)。

纳入标准: 

我们纳入了在ICU中进行的比较重症监护成人和儿童是否采用程序化镇静治疗的随机对照试验(randomized controlled trials, RCTs)和半随机对照试验(quasi-randomized controlled trials, q-RCTs)。

资料的收集与分析: 

两位作者筛选了标题和摘要,然后从我们的电子检索中识别出全文报告。我们评价了纳入研究的7个潜在的偏倚风险。我们检查了临床、方法和统计的异质性,并在我们认为合适的地方使用随机效应模型进行meta分析。我们计算了不同研究中机械通气持续时间的平均差(mean difference, MD)和死亡率的风险比(risk ratio, RR),以及95%置信区间(confidence intervals, CIs)。

主要结果: 

在本次更新中,我们纳入了4项研究,共有3323名受试者(864名成年人和2459名儿童)。3项研究为单中心、患者水平的RCT,一项研究为多中心集群RCT。研究都在大都市中心进行,包括一般、混合医疗-外科、仅医疗和一系列儿科的单位。所有4项纳入的研究都比较了程序化镇静的使用,特别是护士在常规护理下提供的程序。我们在2项研究中对随机序列生成导致的选择偏倚风险进行了较低的评级,而在2项研究中,我们对随机序列生成导致的选择偏倚风险进行了不明确的评估。在各个领域和研究中,偏倚的风险是高度可变的,选择偏倚和实施偏倚的风险通常较高,而检测偏倚和磨损偏倚的风险通常较低。

在比较程序性镇静和常规护理时,没有明确的证据表明每个患者在第一次ICU住院期间的机械通气时间(以小时为单位)存在差异(MD=-28.15小时,95%CI=[-69.15, 12.84];I2=85%;4项研究;调整样本量为2210名受试者;低质量证据)。在ICU死亡率(RR=0.77,95%CI=[0.39, 1.50];I2=67%;2项研究;513名受试者;低质量证据)或医院死亡率(RR=0.90,95%CI=[0.72, 1.13];I2=10%;3项研究;调整样本量为2088名受试者;低质量证据)方面没有明显的差异。ICU住院时间无明显差异(MD=-1.70天,95%CI=[-3.71, 0.31];I2=82%;4项研究;调整样本量为2123名受试者;低质量证据),但有明显缩短住院时间的证据(MD=-3.09小时,95%CI=[-5.08, -1.10];I2=2%;3项研究;调整样本量为1922名受试者;中等质量证据)。自拔管(RR=0.88,95%CI=[0.55, 1.42];I2=0%;2项研究;调整样本量为1687名受试者;高质量证据)和气管切开发生率(RR=0.67,95%CI=[0.35, 1.30];I2=66%;3项研究;调整样本量为2008名受试者;低质量证据)无明显差异。只有1项研究调查了再插管的发生率,因此我们无法合并资料;没有明显的证据表明存在差异(RR=0.65,95%CI=[0.35, 1.24];1项研究;321名受试者;低质量证据)。

翻译备注: 

译者:刘雪寒,审校:鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2020年1月22日

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