Sedación guiada por protocolo para reducir la duración de la asistencia respiratoria mecánica

Pregunta de la revisión

Se examinaron las pruebas para determinar si la administración de sedación guiada por protocolo redujo el tiempo con la asistencia respiratoria mecánica (método para ayudar mecánicamente en la respiración). Se determinó también si redujo la tasa de mortalidad de unidades de cuidados intensivos (UCI) u hospitalarias en niños o adultos críticos.

Antecedentes

La determinación de la necesidad de sedación de los pacientes con enfermedades graves es una parte importante de los cuidados intensivos para ayudar a la recuperación y garantizar el tratamiento humanitario. La sedación guiada por protocolo es una estrategia de tratamiento que podría usarse para reducir tanto la sedación deficiente como la sedación excesiva). La sedación guiada por protocolo es la sedación administrada por una enfermera, farmacéutico u otro miembro del equipo de asistencia sanitaria. Ese miembro del equipo sigue procedimientos escritos y aprobados que se describen en un protocolo (documento). El orden inicial para la sedación guiada por protocolo es redactado por un jefe médico o un médico. El objetivo de la sedación guiada por protocolo es mejorar los resultados de los pacientes, por ejemplo, para reducir el período de tiempo que el paciente requiere asistencia respiratoria mecánica o para reducir la tasa de mortalidad.

Fecha de la búsqueda

En esta actualización se incluyó evidencia hasta diciembre de 2017. Esto actualiza la versión anterior de la revisión que estaba actualizada hasta noviembre de 2013.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas para obtener estudios que examinaran la sedación guiada por protocolo en pacientes adultos y pediátricos de la unidad de cuidados intensivos. Se identificaron cuatro estudios con 3308 participantes (864 adultos y 2459 pacientes pediátricos) para incluir en esta revisión.

Resultados clave

Todos los estudios incluidos compararon el uso de sedación guiada por protocolo administrados por las enfermeras con atención habitual (sedación no guiada por protocolo). No hubo diferencias en el tiempo en el que la asistencia respiratoria mecánica fue necesaria o en la mortalidad en la UCI y en el hospital entre los pacientes que recibieron sedación guiada por protocolo y los que recibieron atención habitual. Hubo una reducción significativa del número de días que las personas tratadas con sedación guiada por protocolo pasaron en el hospital, en comparación con las tratadas con la atención habitual. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto al número de personas que retiraron accidentalmente su tubo de respiración o que requirieron que se reinsertara su tubo después de retirarlo accidentalmente.

En conclusión, actualmente no están claros los beneficios de la sedación guiada por protocolo administrada por enfermeras en comparación con la atención habitual, en relación con los resultados importantes de la duración de la necesidad de ventilación mecánica o el número de muertes.

Calidad de la evidencia

La evidencia disponible para responder a la pregunta de la revisión es baja a moderada. Esto se debe principalmente a los resultados a menudo contradictorios que se informaron en los cuatro estudios elegibles. Deben realizarse nuevos estudios para determinar la eficacia de esta intervención.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente hay evidencia limitada de ECA que evalúe la efectividad de la sedación guiada por protocolo en los resultados de pacientes. Los cuatro ECA incluidos informaron resultados contradictorios y la heterogeneidad limitó la interpretación de los resultados para los resultados primarios de la duración de la ventilación mecánica y la mortalidad. Se necesitan estudios adicionales, que tengan en cuenta las diferentes características contextuales, para informar la práctica futura. En futuros estudios, deben considerarse estrategias metodológicas para reducir el riesgo de sesgo.

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Antecedentes: 

La necesidad de sedación en pacientes con enfermedades graves se ha reconocido como un componente central de los cuidados intensivos vital para ayudar en la recuperación y asegurar el tratamiento humanitario. La evidencia sugiere que los requerimientos de sedación no siempre se manejan de forma óptima. La sedación subóptima, tanto la sedación deficiente como la sedación excesiva, ha estado vinculada a los resultados a corto plazo (p.ej. duración de la estancia hospitalaria) y a largo plazo (p.ej. recuperación psicológica). Se han propuesto estrategias para mejorar la evaluación y el control de la sedación. Esta revisión fue publicada originalmente en 2015 y se actualizó en 2018.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento de sedación guiada por protocolo comparada con la atención habitual en la duración de la asistencia respiratoria mecánica, mortalidad en unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospital, y otros resultados para los pacientes en adultos y niños en UCI que reciben asistencia respiratoria mecánica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Anestesia, Atención Crítica y de Emergencia (Cochrane Anesthesia, Critical and Emergency Care Group, ACE). Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (diciembre de 2017), MEDLINE (OvidSP) (2013 a diciembre de 2017), Embase (OvidSP) (2013 a diciembre de 2017), CINAHL (BIREME host) (2013 a diciembre de 2017), LILACS (2013 a diciembre de 2017), registros de ensayos y listas de referencias de artículos. (La búsqueda original se realizó hasta noviembre de 2013).

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados realizados en UCI que comparaban el tratamiento con y sin sedación guiada por protocolo en niños y adultos en cuidados intensivos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores revisaron los títulos y los resúmenes y, a continuación, el texto completo de los informes identificados en la búsqueda electrónica. Se evaluaron siete dominios del riesgo potencial de sesgo para los estudios incluidos. Se examinó la heterogeneidad clínica, metodológica y estadística y se utilizó el modelo de efectos aleatorios para el metanálisis cuando se consideró apropiado. Se calculó la diferencia de medias (DM) para la duración de la asistencia respiratoria mecánica y el riesgo relativo (RR) para la mortalidad entre los estudios, con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro estudios con 3323 participantes (864 adultos y 2459 pacientes pediátricos) en esta actualización. Tres estudios fueron ECA de un solo centro, a nivel de paciente y un estudio fue un ECA multicéntrico de grupos. Los contextos eran centros metropolitanos e incluían unidades generales, mixtas médico-quirúrgicas, sólo médicas y una serie de unidades pediátricas. Los cuatro estudios incluidos compararon la administración de sedación guiada por protocolo, específicamente protocolos administrados por enfermeras, versus atención habitual. Se consideró que el riesgo de sesgo de selección por la generación de la secuencia de asignación al azar fue bajo para dos estudios e incierto para otros dos. El riesgo de sesgo fue muy variable entre los dominios y estudios, con el riesgo de sesgo de selección y realización generalmente calificado como alto y el riesgo de sesgo de detección y desgaste generalmente calificado como bajo.

Al comparar la sedación guiada por protocolo con la atención habitual, no hubo evidencia clara de diferencias en la duración de la asistencia respiratoria mecánica en horas para la duración completa de la primera estancia en UCI para cada paciente (DM -28,15 horas, IC del 95%: -69,15 a 12,84; I2 = 85%; cuatro estudios; muestra ajustada de 2210 participantes; evidencia de baja calidad). No hubo evidencia clara de una diferencia en la mortalidad en UCI (RR 0,77, IC del 95%: 0,39 a 1,50; I2 = 67%; dos estudios, 513 participantes; evidencia de baja calidad) ni en la mortalidad en hospital (RR 0,90; IC del 95%: 0,72 a 1,13; I2 = 10%; tres estudios, muestra ajustada de 2088 participantes; evidencia de baja calidad). No hubo evidencia clara de una diferencia en la duración de la estancia en UCI (DM -1,70 días, IC del 95%: -3,71 a0,31; I2 = 82%; cuatro estudios, muestra ajustada de 2123 participantes; evidencia de baja calidad),; sin embargo hubo evidencia de una reducción significativa de la duración de la estancia hospitalaria (DM -3,09 días; IC del 95%: -5,08 a -1,10; I2 = 2%; tres estudios, muestra ajustada de 1922 participantes; evidencia de calidad moderada). No hubo evidencia clara de una diferencia en la incidencia de autoextubación (RR 0,88, IC del 95%: 0,55 a 1,42; I2 = 0%; dos estudios, muestra ajustada de 1687 participantes; evidencia de alta calidad) ni en la incidencia de traquestomía (RR 0,67; IC del 95%: 0,35 a 1,30; I2 = 66%; tres estudios, muestra ajustada de 2008 participantes; evidencia de baja calidad). Sólo un estudio examinó la incidencia de la reintubación, por lo que no se pudieron agrupar los datos; no hubo evidencia clara de una diferencia (RR 0,65; IC del 95%: 0,35 a 1,24; un estudio; 321 participantes; evidencia de baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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