موضوع چیست؟
انقباض‌های بسیار قوی یا مکرر می‌توانند در هر زایمانی رخ دهند، هر چند زمانی که به زنان داروهایی داده می‌شود تا انقباض‌های زایمانی آغاز شده یا افزایش پیدا کنند، شایع‌تر است. در برخی موارد، انقباضات گسترده می‌توانند علامتی باشند از برو عوارضی مانند جدا شدن ناگهانی جفت یا انسداد در راه زایمان. انقباضات بیش از حد ممکن است میزان اکسیژن دریافتی را در نوزاد متولد نشده کاهش دهند.
«توکولیز» (tocolysis) زمانی است که به منظور کاهش قدرت یا فراوانی انقباضات، یا هر دوی آن‌ها، برای زنان دارو تجویز می‌شود. توکولیز می‌تواند جریان خون را بهبود بخشیده و در نتیجه سلامت نوزاد را ارتقا دهد. این مرور با هدف ارزیابی مزایا و آسیب‌های تجویز توکولیز انجام شد، زمانی که رحم به سرعت منقبض می‌شود (بیش از 5 انقباض در 2 دوره 10-دقیقه‌ای متوالی) یا زمانی که نوزاد علائمی را از دیسترس حین زایمان نشان می‌دهد، که با پایش تعداد ضربان قلب تشخیص داده می‌شود.
این مرور جدید کاکرین، جایگزین مرور کاکرین قبلی با همین عنوان شد.
چرا این موضوع مهم است؟
نوزادانی که حین زایمان از اکسیژن محروم هستند می‌توانند دچار مشکلات جدی از جمله فلج مغزی، آسیب اندام یا مرگ شوند. هنگامی که پایش جنین بیانگر وجود دیسترس در وی است، می‌توان اقداماتی را برای بهبود سطح اکسیژن نوزاد انجام داد. این امر می‌تواند شامل استفاده از داروهای توکولیتیک باشد. این موضوع به خصوص ممکن است در شرایطی با منابع پائین مهم باشد، جایی که زایمان اورژانسی یا زایمان سزارین بلافاصله در دسترس نیست.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
در فوریه سال 2018 به دنبال شواهد گشتیم و هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (شامل 734 زن) را پیدا کردیم که انقباضات رحمی بیش از حد، علائم دیسترس جنینی، یا هر دو، را در طول زایمان داشتند. کارآزمایی‌ها گروه‌های مقایسه‌ای مختلفی را مورد آزمایش قرار دادند، به این معنی که تجزیه‌و‌تحلیل‌های ما براساس داده‌های حاصل از مطالعات واحد و با تعداد کمی از زنان بود. زنان برای دریافت یک داروی توکولیتیک β2- آدرنرژیک یا یک رویکرد جایگزین (از جمله عدم استفاده از توکولیتیک در حالی که در انتظار زایمان سزارین بودند، توقف تجویز داروهایی که قدرت انقباضی رحم را افزایش می‌دهند، یا استفاده از توکولیتیک‌های مختلف مثل آتوسیبان (atosiban)، سولفات منیزیم (magnesium sulphate) یا نیتروگلیسیرین (nitroglycerin)) تصادفی‌سازی شدند.
داده‌ها را از دو کارآزمایی کوچک (57 زن) با هم ترکیب کردیم که تجویز داروی توکولیتیک β2-آدرنرژیک را با عدم استفاده از آن مقایسه کردند. دو نوزاد در رحم مادر خود فوت کردند، هر دوی آن‌ها در گروه زنانی بودند که توکولیتیک دریافت نکردند – یک مورد در اثر هیدروسفالی شدید (gross hydrocephalus) (مایع بیش از حد در داخل و اطراف مغز) و دیگری زمانی رخ داد که مادر انتظار زایمان سزارین به سر می‌برد. تعداد کودکانی که ضربان قلب غیر-طبیعی دارند، احتمالا در گروه زنانی که برای آن‌ها توکولیتیک تجویز شد، کم‌تر است، اما تاثیرات آن روی دیگر معیارهای سلامت نوزاد نامشخص بود.
فقط چند عارضه جانبی جدی محدود یافت شد، اما مطالعات برای ارزیابی عوارض جانبی غیر-معمول بسیار کوچک بودند.
این امکان وجود ندارد که نتیجه‌گیری روشنی از مزایا و آسیب‌ها داشته باشیم و کیفیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بودند.
این به چه معنی است؟
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به منظور تعیین اثرات تجویز توکولیز برای زنان مبتلا به دیسترس جنینی یا انقباضات رحمی بیش از حد، یا شناسایی این که نوعی از داروی توکولیتیک ایمن‌تر یا موثرتر از دیگری است یا خیر، وجود ندارد.
اهمیت بالینی برای برخی از پیشرفت‌ها در معیارهای سلامت جنین با تجویز توکولیتیک‌ها مشخص نیست. به طور کلی، حجم نمونه مطالعات برای تشخیص اثرات این مداخله بر سلامت مادر یا نوزاد یا عوارض جانبی جدی بسیار اندک بودند. اکثر مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا همراه با در دسترس بودن تسهیلات مراقبت سلامت برای زایمان سزارین انجام شدند، که ممکن است منجر به محدود شدن تعمیم‌پذیری نتایج به کشورهایی با درآمد پائین‌تر، یا در شرایطی شود که زایمان سزارین در دسترس نیست.
انجام مطالعات بیشتر و با کیفیت بالا، که شامل تعداد زیادی از زنان باشند، مورد نیاز است. چنین مطالعاتی می‌توانند بر معیارهای پیامدهای بالینی مرتبط برای مادر و نوزادش مانند مرگ مادر، نوزاد، و سایر معیارهای سلامت و ایمنی متمرکز باشند.
شواهد کافی برای تعیین اثرات توکولیتیک‌ها در مدیریت تاکی‌سیستول رحمی یا شک به دیسترس جنینی طی زایمان وجود ندارد. اهمیت بالینی برخی از پیشرفت‌ها در معیارهای سلامت جنین با توکولیتیک‌ها نیز مشخص نیست. حجم نمونه برای تشخیص اثرات مداخله بر عوارض نوزادی، مرگومیر یا عوارض جانبی جدی بسیار کوچک بودند. اکثر مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا و دارای تسهیلات برای دسترسی به زایمان سزارین انجام شدند، که ممکن است منجر به محدود شدن تعمیم‌پذیری نتایج به کشورهایی با درآمد پائین‌تر، یا در شرایطی که زایمان سزارین در دسترس نبود، شود.
برای ارزیابی شاخص‌های مرتبط از نظر بالینی در مورد مرگومیر و موربیدیتی مادران و نوزادان، به انجام RCTهایی با طراحی خوب و قدرت آماری کافی نیاز است.
تاکی‌سیستول رحمی (uterine tachysystole) (بیش از 5 انقباض در هر 10 دقیقه در 2 دوره متوالی) طی زایمان، به ویژه با استفاده از عوامل محرک زایمان، رایج است. تاکی‌سیستول ممکن است با قطع جریان خون مادری به جفت حین انقباض، اکسیژناسیون جنین را کاهش دهد. کاهش انقباضات رحمی می‌تواند جریان خون جفت را بهبود بخشیده، و اکسیژناسیون جنین را افزایش دهد. این مرور با هدف ارزیابی استفاده از توکولیتیک‌ها برای کاهش یا توقف انقباضات رحمی به منظور بهبود وضعیت جنین در رحم انجام شد. این مرور جدید، جایگزین مرور کاکرین قبلی با همین موضوع شد.
ارزیابی اثرات استفاده از توکولیز حاد (acute tocolysis) در طول زایمان برای تاکی‌سیستول رحمی یا شک به وجود دیسترس جنینی، یا هر دو، بر پیامدهای جنین، مادر و نوزاد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (2 فوریه 2018) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی تجویز توکولیز حاد برای تاکی‌سیستول رحمی، دیسترس داخل رحمی جنین، یا هر دو، پرداختند.
از روش‌های استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
هشت مطالعه (734 زن) را که در محیط‌های بیمارستانی، عمدتا در کشورهایی با درآمد بالا (آمریکا، اتریش، اوروگوئه) انجام شدند، وارد کردیم. دو کارآزمایی در کشورهایی با درآمد بالاتر و پائین‌تر از سطح متوسط (آفریقای جنوبی، سریلانکا) انجام شدند. امکانات بیمارستانی همگی ظرفیت زایمان سزارین را داشتند. به طور کلی، مطالعات دارای خطر پائین سوگیری (bias) بودند، به جز برای روش‌های حفظ کورسازی. همه کارآزمایی‌ها از یک آگونیست انتخابی بتا2 (ß2)-آدرنرژیک در یک بازو استفاده کردند، با این حال داروهای مورد استفاده متفاوت بودند، همان طور که مقایسه‌کننده متغیر بود. اطلاعات محدودی در مورد پیامدهای مادری در دسترس بود.
آگونیست انتخابی ß2–آدرنرژیک در مقابل عدم استفاده از عامل توکولیتیک، در حالی که مادر منتظر زایمان اورژانسی بود
دو مورد مرده‌زایی، هر دو در گروه کنترل عدم استفاده از عامل توکولیتیک دیده شد (خطر نسبی (RR): 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 4.55؛ 2 مطالعه؛ 57 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). یک مورد دچار هیدروسفالی شدید (gross) بود و دیگری با زایمان واژینال پس از انتظار 55 دقیقه‌ای برای انجام زایمان سزارین رخ داد. تصمیم برای انجام زایمان سزارین یک معیار ورود در هر دو مطالعه بود، بنابراین نتوانستیم آن را به عنوان یک پیامد تحت این مقایسه ارزیابی کنیم. ردیابی ضربان قلب غیر-طبیعی جنین احتمالا در گروه درمانی توکولیتیک کم‌تر بود (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.95؛ 2 مطالعه؛ 43 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). اثرات درمان بر تعداد نوزادان با نمره آپگار کم‌تر از هفت نامشخص بود (شواهد با کیفیت پائین).
آتوسیبان (atosiban) وریدی در مقابل هگزوپرنالین (hexoprenaline) وریدی (1 مطالعه؛ 26 زن)
یک نوزاد در گروه هگزوپرنالین وریدی، به دنبال زایمان با کمک فورسپس، نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به مدت بیش از 24 ساعت پیدا کرد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.50؛ شواهد با کیفیت پائین). مرگومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد و هیچ نمره آپگاری کم‌تر از هفت نبود. یک مورد زایمان سزارین در گروه هگزوپرنالین وریدی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.50؛ شواهد با کیفیت پائین)، و یک مورد نمره غیر-طبیعی ضربان قلب جنین در گروه آتوسیبان (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 67.51؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) گزارش شد.
فنوترول بروم‌هیدرات (fenoterol bromhydrate) وریدی در مقابل زایمان اورژانسی (1 مطالعه؛ 390 زن)
هیچ اطلاعاتی برای مرگومیر پری‌ناتال، موربیدیتی شدید یا مرگومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد. فنوترول بروم‌هیدرات وریدی احتمالا خطر زایمان سزارین را افزایش می‌دهد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.22؛ شواهد با کیفیت متوسط). فنوترول ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر نمره آپگار کم‌تر از هفت داشته باشد (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.35 تا 4.68؛ شواهد با کیفیت پائین).
هگزوپرنالین وریدی در مقابل عدم استفاده از عامل توکولیتیک، در حالی که منتظر انجام زایمان اورژانسی هستند (1 مطالعه؛ 37 زن)
هیچ داده‌ای برای مرگومیر پری‌ناتال یا موربیدیتی شدید وجود نداشت. دو مورد مرگومیر جنینی در گروه کنترل عدم استفاده از عامل توکولیتیک گزارش شد (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.55؛ شواهد با کیفیت متوسط). نرخ انجام زایمان سزارین گزارش نشد. دو مورد تولد نوزاد با نمره آپگار کم‌تر از هفت در گروه کنترل و هیچ موردی در گروه مقابل دیده شد (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.57؛ 35 زن، شواهد با کیفیت پائین).
تربوتالین زیرپوستی (subcutaneous terbutaline) در مقابل سولفات منیزیوم وریدی (1 مطالعه؛ 46 زن)
هیچ اطلاعاتی برای مرگومیر پری‌ناتال، موربیدیتی شدید یا مرگومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد. تصمیم برای انجام زایمان سزارین در معیارهای ورود قرار داشت، بنابراین نتوانستیم این مورد را ارزیابی کنیم. اثرات مداخله بر ردیابی ضربان قلب غیر-طبیعی جنین نامشخص بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تربوتالین زیرپوستی با تزریق مداوم اکسی‌توسیک در مقابل قطع تزریق اکسی‌توسیک بدون عامل توکولیتیک (1 مطالعه، 28 زن)
هیچ اطلاعاتی برای مرگومیر پری‌ناتال، موربیدیتی شدید یا مرگومیر جنین یا نوزاد گزارش نشد. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین در گروه تربوتالین زیرپوستی (8/15) و گروه کنترل (4/13) وجود داشت (RR: 1.73؛ 95% CI؛ 0.68 تا 4.45؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از نمره آپگار کم‌تر از هفت یا ردیابی ضربان قلب غیر-طبیعی جنین مشاهده نشد.
تربوتالین زیرپوستی در مقابل عدم استفاده از عامل توکولیتیک، در حالی که منتظر انجام زایمان اورژانسی بودند (1 مطالعه؛ 20 زن)
هیچ داده‌ای برای مرگومیر پری‌ناتال یا موربیدیتی شدید وجود نداشت. موردی از مرگومیر جنین یا نوزاد دیده نشد. تصمیم برای انجام زایمان سزارین در معیارهای ورود قرار داشت، بنابراین نتوانستیم این مورد را ارزیابی کنیم. دو مورد نوزاد با نمره آپگار کم‌تر از هفت در گروه کنترل و هیچ موردی در گروه مقابل گزارش شد (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.08؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تربوتالین وریدی در مقابل نیتروگلیسیرین وریدی (1 مطالعه؛ 110 زن)
هیچ اطلاعاتی در مورد مرگومیر پری‌ناتال، موربیدیتی شدید یا مرگومیر جنینی یا نوزادی وجود نداشت. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ زایمان سزارین در گروه تربوتالین وریدی (30/57) و گروه کنترل (29/53) وجود داشت (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.36؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از نمره آپگار کم‌تر از هفت گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.