پیام‌های کلیدی:
• اندوسکوپیک رتروگرید کلانژیوپانکراتوگرافی (endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) ترکیبی است از اندوسکوپی و اشعه ایکس برای تشخیص و درمان مشکلات مجاری صفراوی و پانکراتیک. در مقایسه با روش مرسوم که شامل تزریق رنگ کنتراست به داخل مجاری با کاتتر است، استفاده از روش گایدوایر برای دسترسی به مجرای صفراوی احتمالا خطر پانکراتیت پس از ERCP (یا به اختصار PEP) را کاهش داده و هم‌چنین ممکن است نرخ موفقیت را در دسترسی به مجرای صفراوی افزایش دهد.
• پژوهش‌های آتی در این زمینه باید روی تاثیرات تکنیک گایدوایر علاوه بر گزینه‌های دیگر برای کاهش خطر بروز PEP تمرکز کنند (به عنوان مثال، داروهای ضد-التهابی که از راه مقعدی تجویز می‌شوند، یک لوله پلاستیکی که در داخل مجرای پانکراتیک جاگذاری می‌شود).
پانکراتیت پس از ERCP (یا PEP) چیست؟
ERCP ترکیبی است از اندوسکوپی (معاینه داخل بدن با استفاده از ابزار پزشکی به نام اندوسکوپ) و اشعه ایکس برای تشخیص و درمان مشکلات صفراوی و مجاری پانکراتیک (ساختارهایی که از روند هضم حمایت می‌کنند). هنگامی که بیمار تحت آرام‌سازی قرار می‌گیرد، یک اندوسکوپ از مری (windpipe) عبور کرده و به روده کوچک، جایی که دهانه صفرا و مجاری پانکراس (پاپیلا) قرار دارند، انتقال می‌یابد. یک کاتتر از طریق اندوسکوپ و پاپیلا وارد مجرای صفراوی می‌شود. رنگ کنتراست به مجرای صفراوی تزریق شده و برای بررسی سنگ کیسه صفرا یا انسداد از اشعه ایکس استفاده می‌شود. با این حال، خطر اصلی ERCP ایجاد پانکراتیت (التهاب پانکراس) به دلیل تحریک مجرای پانکراتیک توسط ماده کنتراست یا کاتتر است که می‌تواند در 5% تا 10% از تمام پروسیجرها رخ دهد. این وضعیت ممکن است خود محدود شونده و خفیف باشد، اما می‌تواند شدید بوده و نیاز به بستری شدن در بیمارستان داشته باشد. اما به ندرت، تهدید کننده زندگی می‌شود. هم‌چنین بروز خطرات کوچکی از نظر خونریزی یا ایجاد سوراخ در دیواره روده وجود دارد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
دو روش برای دسترسی به مجرای صفراوی طی ERCP وجود دارد. روش مرسوم (کنتراست) شامل جاگذاری کاتتر داخل پاپیلا و تزریق رنگ کنتراست برای تائید دسترسی به مجرای صفراوی است. با این حال، رنگ کنتراست ممکن است ناخواسته به مجرای پانکراس تزریق شود. روش دوم (گایدوایر) شامل استفاده از گایدوایر برای سوراخ کردن پاپیلا جهت دسترسی به مجرای صفراوی است. هنگامی که اشعه ایکس تائید کرد که گایدوایر داخل مجرای صفراوی قرار دارد، رنگ کنتراست تزریق می‌شود.
ما می‌خواستیم بدانیم که:
• کدام تکنیک برای دسترسی به مجرای صفراوی طی ERCP به منظور کاهش خطر PEP بهتر عمل می‌کند.
• کدام تکنیک موفقیت بهتری را در دستیابی به مجرای صفراوی به دست می‌آورد؛ و
• کدام تکنیک تاثیرات ناخواسته کمتری ایجاد می‌کند (برای مثال، نیاز به استفاده از تکنیک‌های پیشرفته شامل برش کور در پاپیلا به منظور دسترسی به مجرای صفراوی، ورود ناخواسته به مجرای پانکراتیک، خونریزی، ایجاد سوراخ در دیواره روده و مرگ‌ومیر).
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که گایدوایر را با تکنیک کنتراست در افرادی مقایسه کردند که برای بیماری‌های صفراوی یا پانکراتیک تحت ERCP قرار گرفتند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را یافتیم که شامل 4426 فرد تحت ERCP بودند. مطالعات در کشورهای مختلف سراسر جهان انجام شدند. بزرگ‌ترین مطالعه با مشارکت 513 نفر و کوچک‌ترین مطالعه با حضور 88 نفر، با سنین 18 تا 96 سال انجام شده و تعداد مردان و زنان تقریبا برابر بود. نه مطالعه هیچ منبع مالی و تضاد منافع را اعلام نکردند، در حالی که شش مطالعه دیگر این اطلاعات را گزارش نکردند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
استفاده از تکنیک گایدوایر در مقایسه با روش کنتراست، احتمالا خطر بروز PEP را کاهش داده و ممکن است نرخ موفقیت را در دسترسی به مجرای صفراوی افزایش دهد و احتمالا نیاز را به استفاده از تکنیک‌های پیشرفته برای دسترسی به مجرای صفراوی کاهش می‌دهد. تکنیک گایدوایر ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطرات بروز خونریزی و سوراخ شدن دیواره روده شود. هیچ موردی از مرگ‌ومیر مرتبط با پروسیجر گزارش نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نسبتا مطمئن هستیم که تکنیک گایدوایر خطر PEP را کاهش داده و نیاز را به استفاده از تکنیک‌های پیشرفته برای دسترسی به مجرای صفراوی کم می‌کند، اما شاید پزشکان انجام دهنده ERCP و ارزیابان پیامدها سوگیرانه باشند، زیرا می‌دانستند که از کدام تکنیک(ها) طی پروسیجرها استفاده کرده‌اند. نسبت به نتایج مربوط به نرخ موفقیت در دسترسی به مجرای صفراوی اطمینان کمتری داریم و نتایج پژوهش‌های بیشتر ممکن است با نتایج ما متفاوت باشند. هم‌چنین به دلیل تعداد کم رویدادهای گزارش شده، به نتایج خود در مورد خطرات خونریزی و سوراخ شدن دیواره روده اطمینان کمتری داریم. به دلیل اینکه هیچ رویدادی در تعداد زیادی از افراد گزارش نشد، نسبت به نتایج خود برای مورتالیتی اطمینان متوسطی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را که در سال 2012 منتشر شد، به‌روز می‌کند. شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که تکنیک کانولاسیون به کمک گایدوایر احتمالا خطر PEP را در مقایسه با روش کانولاسیون با کمک کنتراست کاهش می‌دهد. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که تکنیک کانولاسیون به کمک گایدوایر ممکن است منجر به افزایش موفقیت کانولاسیون اولیه شود. شواهدی با قطعیت پائین و بسیار پائین وجود دارد که تکنیک کانولاسیون به کمک گایدوایر ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر خونریزی و پرفوراسیون شود. هیچ موردی از مرگ‌ومیر مرتبط با پروسیجر گزارش نشد. بنابراین، با توجه به قطعیت شواهد و تعادل میان مزایا و مضرات، به نظر می‌رسد تکنیک کانولاسیون به کمک گایدوایر نسبت به تکنیک کانولاسیون با کمک کنتراست برتری دارد. با این حال، استفاده معمول از گایدوایرها در کانولاسیون صفراوی به تخصص، در دسترس بودن، و هزینه بستگی دارد. پژوهش‌های آینده باید اثربخشی و بی‌خطری (safety) تکنیک کانولاسیون را به کمک گایدوایر در زمینه دیگر مداخلات دارویی یا غیر-دارویی در جهت پیشگیری از بروز PEP ارزیابی کنند.
تکنیک‌های کانولاسیون در ایجاد پانکراتیت پس از انجام اندوسکوپیک رتروگرید کلانژیوپانکراتوگرافی (endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ERCP) (post-ERCP pancreatitis; PEP) مهم شناخته شده‌اند. با این حال، بحث‌های قابل توجهی در مورد سودمندی روش کانولاسیون به کمک گایدوایر (guidewire) برای پیشگیری از PEP وجود دارد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تکنیک کانولاسیون به کمک گایدوایر در مقایسه با روش مرسوم کانولاسیون با کمک کنتراست در پیشگیری از بروز PEP در افرادی که تحت ERCP تشخیصی یا درمانی برای مدیریت بالینی بیماری‌های صفراوی یا پانکراس قرار می‌گیرند.
برای نسخه قبلی این مرور، CENTRAL (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و خلاصه مقالات کنفرانس‌های اصلی را تا فوریه 2012، بدون اعمال محدودیت زبانی، جست‌وجو کردیم. برای نسخه فعلی این مرور، جست‌وجوی به‌روز شده‌ای را در 26 فوریه 2021 انجام دادیم. دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی، clinicaltrials.gov و WHO ICTRP نیز در این به‌روزرسانی جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه روش کانولاسیون به کمک گایدوایر در برابر تکنیک کانولاسیون با کمک کنتراست در افرادی پرداختند که تحت ERCP قرار گرفتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی مطالعات پرداختند. با استفاده از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) با مدل‌های اثرات-تصادفی، داده‌های دو-حالتی را برای به دست آوردن خطرات نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) ترکیب کردیم. ناهمگونی را با استفاده از تست Chi²؛ (P < 0.10) و آماره I²؛ (> 50%) ارزیابی کردیم. برای کشف منابع ناهمگونی، آنالیزهای زیر-گروه قبلی را با توجه به طراحی کارآزمایی، نوع انتشار، خطر سوگیری (bias)، استفاده از پره‌کات (precut) اسفنکتروتومی، جاگذاری ناخواسته گایدوایر یا تزریق کنتراست در مجرای پانکراس (pancreatic duct; PD)، استفاده از استنت PD، دستگاه کانولاسیون و مشارکت خود شرکت‌کننده در کانولاسیون انجام دادیم. به منظور ارزیابی قدرت (robustness) نتایج، آنالیزهای حساسیت را با استفاده از خلاصه آمار‌های (summary statistics) متفاوت (RR در برابر نسبت شانس (OR)) و مدل‌های متاآنالیز (اثر-ثابت در برابر اثرات-تصادفی) اجرا کردیم.
تعداد 15 RCT شامل 4426 شرکت‌کننده وارد شدند. ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها برای پیامد PEP در سطح متوسط بود (P = 0.08؛ I² = 36%). متاآنالیزها نشان می‌دهند که تکنیک کانولاسیون به کمک گایدوایر احتمالا خطر PEP را در مقایسه با روش کانولاسیون با کمک کنتراست کاهش می‌دهد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.72؛ 15 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط). علاوه بر این، تکنیک کانولاسیون به کمک گایدوایر ممکن است منجر به افزایش موفقیت کانولاسیون اولیه شده (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.12؛ 13 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا نیاز را به پره‌کات اسفنکتروتومی کاهش دهد (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.96؛ 10 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط). در مقایسه با روش کانولاسیون با کمک کنتراست، تکنیک کانولاسیون به کمک گایدوایر ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بروز خطر خونریزی پس از اسفنکتروتومی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.54؛ 7 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین) و پرفوراسیون (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.11 تا 8.23؛ 8 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین) ایجاد کند. مورتالیتی مرتبط با پروسیجر توسط هشت مطالعه گزارش شد، و هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هر دو بازو وجود نداشت (شواهد با قطعیت متوسط). آنالیزهای زیر-گروه نشان می‌دهند که ناهمگونی برای پیامد PEP را می‌توان با تفاوت در طراحی کارآزمایی توضیح داد. نتایج در آنالیز حساسیت، قوی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.