هشت RCT (با 12 مقایسه) را که ESA را همراه با آهن در برابر ESA به تنهایی مقایسه کرده بودند، شناسایی کردیم که در مجموع 2087 شرکت‌کننده داشتند. هیچ کارآزمایی نیافتیم که آهن تنها را در برابر ESA تنها در افراد مبتلا به CIA مقایسه کرده باشد. هیچ یک از RCTهای وارد شده، بقای کلی (overall survival; OS) را گزارش نکرده بودند. مکمل آهن به علاوه ESAها، در مقایسه با ESAها به تنهایی، تاثیر مفیدی بر پاسخ هماتوپوئتیک داشت (خطر نسبی (RR): 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 1.26؛ 0.0001 > P؛ 11 مقایسه؛ 1712 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). با در نظر گرفتن 35% تا 80% خطر پایه برای پاسخ هماتوپوئتیک بدون استفاده از مکمل آهن، برای به دست آوردن پاسخ هماتوپوئتیک در یک بیمار می‌بایست بین هفت تا 16 بیمار را درمان کرد. در آنالیز زیر-گروه، RCTهایی که از آهن داخل-وریدی استفاده کرده بودند، بر آنهایی که از ESAها و آهن استفاده کرده بودند، ارجحیت داشتند (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.31؛ 0.00001 > P، هشت مقایسه؛ 1321 شرکت‌کننده)، در حالی که هیچ شواهدی دال بر وجود تفاوت در پاسخ هماتوپوئتیک در RCTهایی که از آهن خوراکی استفاده کرده بودند، نیافتیم (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.24؛ 0.68 = P؛ سه مقایسه؛ 391 شرکت‌کننده). هیچ گونه شواهدی مبنی بر تفاوت بین زیر-گروه‌های استفاده کننده از آهن به شکل IV و آهن خوراکی وجود نداشت (0.16 = P). هم‌چنین شواهدی وجود نداشت که نشان دهد بین زیر-گروه‌هایی از انواع مختلف آهن (0.31 = P) و انواع مختلف ESAها (0.16 = P) از نظر پاسخ هماتوپوئتیک تفاوت وجود دارد.

اضافه کردن مکمل آهن به ESA می‌تواند سودمند باشد، چرا که تعداد کمتری از شرکت‏‌کنندگانی که با این رژیم درمان شده بودند، در مقایسه به شرکت‏‌کنندگانی که با فقط ESA درمان شده بودند، به ترانسفیوژن گلبول قرمز خون (red blood cell; RBC) نیاز پیدا کردند (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.92؛ 0.007 = P؛ 11 مقایسه؛ 1719 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). با در نظر گرفتن 7% تا 40% خطر پایه برای ترانسفیوژن RBC بدون استفاده از مکمل آهن، لازم است برای اجتناب از ترانسفیوژن RBC در یک بیمار بین 10 تا 57 بیمار تحت درمان قرار گیرند.

شواهدی به دست نیاوردیم که نشان دهد افزودن آهن به ESAها تفاوتی در میانه (median) زمان تا پاسخ هماتوپوئتیک ایجاد می‌کند (نسبت خطر (HR): 0.93؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.28؛ 0.65 = P؛ هفت مقایسه؛ 1042 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). در آنالیز زیر-گروه، RCTهایی که در آنها از دکستران (HR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.52؛ 0.92 = P؛ سه مقایسه؛ 340 شرکت‌کننده) و سوکروز آهن (HR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.60 تا 2.21؛ 0.67 = P؛ یک مقایسه؛ 102 شرکت‌کننده) و سولفات آهن (HR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.56؛ 0.06 = P؛ یک مقایسه؛ 55 شرکت‌کننده) استفاده شده بود، در مقایسه با RCTهایی که از گلوکونات (HR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.94؛ 0.01 = P؛ دو مقایسه ؛464 شرکت‌کننده) استفاده کرده بودند، هیچ تفاوتی را بین استفاده از مکمل‌های آهن در برابر استفاده از ESAها به تنهایی از لحاظ میانه (median) زمان تا پاسخ هماتوپوئتیک نشان نداده بودند (0.02 = P). هم‌چنین شواهدی وجود نداشت که نشان دهد بین زیر-گروه‌هایی از روش‌های مختلف تجویز آهن (0.13 = P) و انواع مختلف ESAها (0.46 = P) از نظر میانه (median) زمان تا پاسخ هماتوپوئتیک تفاوت وجود دارد.

نتایج بررسی‌های ما نشان داد که اضافه کردن آهن به ESAها می‌تواند سطح هموگلوبین (hemoglobin; Hb) را بهبود بخشد (تفاوت میانگین (MD): 0.48؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.86؛ 0.01 = P؛ هفت مقایسه؛ 827 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد در RCTهایی که در آنها از آهن به شکل IV استفاده شده بود (MD: 0.84؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.46؛ 0.009 = P؛ چهار مقایسه؛ 436 شرکت‌کننده) در مقایسه با آهن خوراکی (MD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.34؛ 0.59 = P؛ سه مقایسه؛ 391 شرکت‌کننده) میانگین تغییر سطح Hb متفاوت بود (0.03 = P). RCTهایی که در آنها از دکستران استفاده شده بود (MD: 1.55؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.47؛ 0.001 = P؛ دو مقایسه؛ 102 شرکت‌کننده) در مقایسه با RCTهایی که از گلوکونات (MD: 0.54؛ 95% CI؛ 0.15- تا 1.22؛ 0.12 = P؛ دو مقایسه؛ 334 شرکت‌کننده) و سولفات آهن (MD: 0.07؛ 95% CI؛ 0.19- تا 0.34؛ 0.59 = P؛ سه مقایسه؛ 391 شرکت‌کننده) استفاده کرده بودند، شواهدی حاکی از تفاوت بین استفاده از مکمل آهن و ESAها به تنهایی، از لحاظ میانگین تغییر در سطح Hb ارائه دادند (0.007 = P). در RCTهایی که از اپویتین (epoetin) استفاده کرده بودند، شواهدی مبنی بر تفاوت در میانگین تغییر در سطح HB با استفاده از مکمل آهن در برابر ESAها به تنهایی (MD: 0.77؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.29؛ 0.004 = P؛ پنج مقایسه؛ 337 شرکت‌کننده) در مقایسه با RCTهایی که از داربی‌پویتین (darbepoetin) استفاده کرده بودند (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.13 - تا 0.33؛ 0.38 = P؛ دو مقایسه؛ 490 شرکت‌کننده)، وجود داشت (0.02 = P).

هیچ گونه شواهدی دال بر وجود تفاوت در کیفیت زندگی با اضافه شدن آهن به ESAها پیدا نکردیم (تفاوت میانگین استاندارد شده: 0.01؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.12؛ 0.88 = P؛ سه RCT؛ 1124 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).

هم‌چنین در رابطه با تفاوت در خطر ترومبوآمبولی مرحله III-IV شواهدی وجود نداشت (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.65؛ 0.85 = P؛ سه RCT؛ 783 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). بروز مورتالیتی وابسته به درمان (treatment-related mortality; TRM) معادل 0% بود (چهار مقایسه؛997 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).

دیگر عوارض جانبی شایع شامل استفراغ، خستگی و لوکوپنی بودند و میزان آنها در هر دو بازوی مطالعه یکسان گزارش شد.

به طور کلی خطر سوگیری (bias) در سراسر پیامدها در سطح بالا تا پائین بود. از آنجا که RCTهای وارد شده طول مدت پیگیری کمی داشتند (تا 20 هفته)، تاثیرات طولانی-مدت افزودن مکمل آهن نامشخص هستند. مهم‌ترین دلیل ما برای پائین در نظر گرفتن کیفیت شواهد، ناهمگونی بین مطالعات وارد شده و عدم-دقت در نتایج بود.