برونشیولیت (bronchiolitis) چیست؟
برونشیولیت یک بیماری شایع است که راه‌های تنفسی تحتانی (کوچک‌تر) را در نوزادان (کوچک‌تر از 24 ماه) درگیر می‌کند. این وضعیت معمولا در اثر عفونت ویروسی ایجاد می‌شود و منجر به بروز مشکلات تنفسی از جمله سرفه، تنفس سریع، و خس‌خس سینه شده، و می‌تواند باعث تغذیه نامناسب شود. برونشیولیت علت اصلی بستری شدن نوزادان در بیمارستان است. درمان این بیماری، حمایتی است. برای کسانی که نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارند، این درمان شامل کمک به نوزادان برای تنفس تا زمانی است که عفونت از بین برود. روشی که اخیرا برای حمایت از تنفس به کار می‌رود، استفاده از مخلوط هوا و اکسیژن، به صورت گرم و مرطوب‌شده، از طریق کانولای بینی (لوله‌ها) با سرعت جریان بالاتر از دو لیتر هوا/اکسیژن در دقیقه است، که حداکثر میزان برای ارائه اکسیژن خشک متداول (جریان پائین) است. این روش، درمان با کانولای بینی با جریان بالا (high-flow nasal cannula therapy) نامیده شده، و امکان انتقال راحت سرعت جریان‌های بالای مخلوطی از هوا/اکسیژن را فراهم می‌کند، این امر می‌تواند منجر به بهبود ونتیلاسیون شود. فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) نیز به‌طور فزاینده‌ای در درمان برونشیولیت استفاده می‌شود. این روش، شامل رساندن ترکیبی از هوا/اکسیژن با فشار از پیش تعیین‌شده برای باز نگه داشتن راه‌های هوایی و پیشگیری از کلاپس (collapse) هنگام بازدم (خارج کردن هوا) است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
اکسیژن درمانی با جریان بالا ممکن است منجر به کاهش نیاز به حمایت تهاجمی تنفسی (برای مثال انتوباسیون) شده و با پیشگیری از خشک شدن راه‌های هوایی فوقانی نسبت به درمان‌های دیگر، مزیت بالینی داشته باشد. این مرور، تاثیرات درمان با کانولای بینی با جریان بالا را در مقایسه با دیگر حمایت‌های تنفسی در درمان نوزادان مبتلا به برونشیولیت ارزیابی کرد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
شانزده مطالعه (2813 شرکت‌کننده) با معیارهای ورود مطابقت داشتند. این مطالعات جریان بالا را با اکسیژن درمانی متداول (جریان پائین) یا فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) مقایسه کردند. این مطالعات در بخش اطفال و بخش مراقبت‌های ویژه در سراسر جهان انجام شدند. تعداد 11 کارآزمایی را شناسایی کردیم که جریان بالا را با جریان پائین مقایسه کرده و در مجموع شامل 2322 نوزاد بودند، و پنج مطالعه که در مجموع شامل 491 نوزاد بوده و به مقایسه جریان بالا با CPAP پرداختند. در هر مطالعه، بر مقایسه طول مدت بستری در بیمارستان، تغییرات در تعداد ضربان قلب، تعداد تنفس، و معیارهای امتیازدهی بالینی، همچنین تعداد عوارض جانبی و نیاز به تشدید درمان تمرکز کردیم. این داده‌ها را آنالیز کردیم تا مشخص شود کدام یک از مداخلات برتر بوده و تفاوت‌ها از اهمیت آماری برخوردار بودند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
مرور خود را به مطالعاتی تقسیم کردیم که به مقایسه جریان بالا با جریان پائین پرداختند، و مطالعاتی که جریان بالا را با CPAP مقایسه کردند.
هنگام مقایسه جریان بالا با جریان پائین، تفاوتی را به نفع جریان بالا، در کاهش طول مدت بستری در بیمارستان و مدت زمان اکسیژن درمانی پیدا کردیم.
کاهش طول مدت بستری در بیمارستان معادل 0.65 روز (15.6 ساعت) و کاهش مدت زمان اکسیژن درمانی، 0.59 روز (14.2 ساعت) بود. این کاهش‌ها اندک بوده و ممکن است تاثیر بالینی قابل توجهی در دنیای واقعی نداشته باشند.
از طرفی تفاوتی را به نفع جریان بالا، در کاهش بیشتر تعداد تنفس و ضربان قلب، همچنین بروز موارد کمتری از نیاز به تشدید درمان یافتیم.
هیچ تفاوتی را میان گروه‌های جریان بالا و جریان پائین در بروز عوارض جانبی (از جمله رویدادهای پزشکی مانند خونریزی و کلاپس (collapse) ریه، همچنین مشکلات تجهیزات) پیدا نکردیم.
در تمام مطالعات، جریان بالا در مقایسه با جریان پائین و CPAP، به‌طور کلی به خوبی تحمل شد و هیچ عارضه جانبی جدی ثبت نشد.
مطالعات کافی را برای مقایسه جریان بالا با CPAP شناسایی نکردیم تا بتوانیم نتایج را مقایسه یا ترکیب کنیم (متاآنالیز).
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکسیژن با کانولای بینی با جریان بالا از نظر کاهش تعداد تنفس و ضربان قلب، طول مدت بستری در بیمارستان و مدت زمان اکسیژن درمانی، همچنین نیاز به تشدید درمان، موثرتر از جریان پائین است. به دلیل تفاوت‌های قابل توجه میان مطالعات (ناهمگونی (heterogeneity))، همچنین خطر سوگیری (bias)، اطمینان ما به شواهدی که برای بسیاری از این پیامدها یافت شد، در حد متوسط است.
شواهد کافی برای تعیین اثربخشی درمان با کانولای بینی با جریان بالا در مقایسه با CPAP برای درمان برونشیولیت در نوزادان وجود ندارد و انجام مطالعات بیشتری برای تعیین نقش آن مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 8 دسامبر 2022 به‌روز است.
درمان با کانولای بینی با جریان بالا ممکن است نسبت به اکسیژن با جریان پائین برای نوزادان مبتلا به برونشیولیت از نظر بهبودی بیشتر در تعداد تنفس و ضربان قلب، همچنین کاهش متوسط در طول مدت بستری در بیمارستان و طول مدت اکسیژن درمانی، و کاهش بروز تشدید درمان، مزایایی داشته باشد. به نظر نمی‌رسد تفاوتی در تعداد عوارض جانبی وجود داشته باشد.
برای مقایسه درمان با کانولای بینی با جریان بالا و CPAP به منظور نشان دادن کارآمدی یک روش نسبت به دیگری، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است. یک تعریف استاندارد بالینی از برونشیولیت، همچنین استفاده از نمره شدت بالینی معتبر، امکان مقایسه بیشتر و دقیق‌تر میان مطالعات را فراهم می‌کند.
برونشیولیت (bronchiolitis)، بیماری شایع دستگاه تنفسی تحتانی است که معمولا اتیولوژی ویروسی دارد، نوزادان کمتر از 24 ماه را درگیر می‌کند و یکی از علل شایع بستری شدن نوزادان در بیمارستان است. این بیماری باعث التهاب راه‌های هوایی، تولید و تجمع مخاط و در نتیجه مسدود شدن راه‌های هوایی می‌شود. دارودرمانی موثری برای آن وجود ندارد و یکی از علل عمده موربیدیتی و مورتالیتی به شمار می‌رود.
درمان متداول شامل درمان حمایتی به شکل مایعات، اکسیژن تکمیلی و حمایت تنفسی است. به‌طور مرسوم، اکسیژن‌رسانی به شکل گاز خشک (dry gas) در غلظت 100% از طریق پرونگ‌های بینی با جریان پائین (low-flow nasal prongs) صورت می‌گیرد. با این حال، استفاده از درمان با کانولای بینی با جریان بالا (high-flow nasal cannula; HFNC) از اکسیژن گرم و مرطوب‌شده، به انتقال جریان‌های بالاتر گاز تنفسی مخلوط هوا/اکسیژن به میزان 2 تا 3 لیتر/کیلوگرم در هر دقیقه تا 60 لیتر/دقیقه در کودکان کمک می‌کند. استفاده از آن، سطحی را از فشار مثبت مداوم راه هوایی (continuous positive airway pressure; CPAP) برای بهبود ونتیلاسیون به روشی با حداقل تهاجم فراهم می‌کند. با در نظر گرفتن کاهش هزینه‌ها، مزایای بالینی و عوارض جانبی کمتر، استفاده از این روش ممکن است نیاز به حمایت تنفسی تهاجمی را کاهش دهد.
ارزیابی تاثیرات درمان HFNC در مقایسه با حمایت تنفسی متداول در درمان نوزادان مبتلا به برونشیولیت.
پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS و Web of Science را جست‌وجو کردیم (از جون 2013 تا دسامبر 2022). علاوه بر این، برای شناسایی مطالعات در حال انجام، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی در حال انجام را بررسی کرده و با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم، فهرست منابع مقالات مرتبط را ارزیابی کرده، و چکیده مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم. محدودیت‌های تاریخ به گونه‌ای اعمال شدند که فقط در جست‌وجوی مطالعات منتشرشده پس از نسخه اصلی این مرور بودیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد این مرور کردیم که تاثیرات HFNC (ارائه اکسیژن یا ترکیب اکسیژن/هوای اتاق با سرعت جریان بالاتر از 4 لیتر/دقیقه) را در مقایسه با درمان متداول در نوزادان (کمتر از 24 ماه) با تشخیص بالینی برونشیولیت ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم از یک الگوی استاندارد برای ارزیابی کارآزمایی‌ها به منظور ورود و استخراج داده‌های مرتبط با ویژگی‌های مطالعه، عناصر خطر سوگیری (bias) و پیامدها، استفاده کردند. با نویسندگان کارآزمایی برای درخواست داده‌های از دست رفته تماس گرفتیم. معیارهای پیامد عبارت بودند از نیاز به دریافت حمایت تهاجمی تنفسی و زمان سپری‌شده تا ترخیص، معیارهای بالینی شدت بیماری، اشباع اکسیژن، مدت زمان اکسیژن درمانی و عوارض جانبی.
در این نسخه به‌روز شده، 15 مورد RCT جدید (2794 شرکت‌کننده) را گنجاند‌یم، که تعداد کل RCTها را به 16 مورد (2813 شرکت‌کننده) رساندند. از 16 مطالعه، 11 مورد جریان بالا را با جریان پائین، و پنج مطالعه جریان بالا را با CPAP مقایسه کردند. مطابق با معیارهای انتخاب، این مطالعات شامل نوزادان کمتر از 24 ماه بودند. تفاوت قابل توجهی در جنسیت نوزادان وجود نداشت.
ما به این نتیجه رسیدیم که هنگام مقایسه اکسیژن درمانی با جریان بالا و جریان پائین برای نوزادان مبتلا به برونشیولیت، ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان به‌طور کلی کاهش یابد (تفاوت میانگین (MD): 0.65- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.23- تا 0.06-؛ P < 0.00001؛ I 2 = 89%؛ 7 مطالعه، 1951 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). از سوی دیگر ممکن است طول مدت اکسیژن درمانی نیز کاهش یابد (MD؛ 0.59- روز؛ 95% CI؛ 1- تا 0.18-؛ P < 0.00001؛ I 2 = 86%؛ 7 مطالعه، 2132 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
ما همچنین دریافتیم که احتمالا تعداد تنفس در یک ساعت و 24 ساعت، و ضربان قلب در یک، چهار تا شش ساعت، و 24 ساعت در افرادی که اکسیژن درمانی را با جریان بالا دریافت کردند، در مقایسه با آغاز مطالعه و پیش از مداخله، کاهش یافت. احتمالا خطر تشدید درمان در افرادی که اکسیژن درمانی با جریان بالا دریافت می‌کنند در مقایسه با افراد دریافت‌کننده اکسیژن درمانی با جریان پائین، کاهش می‌یابد (خطر نسبی (RR): 0.55؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.79؛ P = 0.001؛ I 2 = 43%؛ 8 مطالعه، 2215 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ تفاوتی را در میزان بروز عوارض جانبی (RR: 1.2؛ 95% CI؛ 0.38 تا 3.74؛ P = 0.76؛ I 2 = 26%؛ 4 مطالعه، 1789 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) میان دو گروه مشاهده نکردیم.
فقدان پیامدهای مشابه در مطالعاتی که جریان بالا و CPAP را مقایسه کردند، همچنین تعداد کم شرکت‌کنندگان، توانایی ما را برای انجام متاآنالیز روی این گروه محدود کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.