¿Qué es la bronquiolitis?
La bronquiolitis es una enfermedad frecuente que afecta las vías respiratorias bajas (más pequeñas) en los lactantes (menores de 24 meses de vida). Generalmente está causada por una infección vírica y provoca problemas respiratorios que incluyen tos, respiración rápida, sibilancias y puede causar una mala alimentación. Es una de las principales causas de hospitalización en los lactantes. El tratamiento de la bronquiolitis es sintomático. En el caso de los que requieren hospitalización, se trata de ayudarles a respirar hasta que la infección desaparezca. Un método cada vez más utilizado para ayudar a la respiración es el aire y oxígeno mezclados, calentados y humidificados, a través de cánulas nasales (sondas) a flujos mayores de dos litros de aire/oxígeno por minuto, que es el máximo para la administración convencional de oxígeno seco (de flujo bajo). Lo anterior se conoce como tratamiento con cánula nasal de flujo alto y permite administrar fácilmente flujos altos de una mezcla de aire/oxígeno, lo cual podría mejorar la ventilación. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) también se utiliza cada vez más en el tratamiento de la bronquiolitis. Consiste en administrar una mezcla de aire/oxígeno a una presión preestablecida para mantener abiertas las vías respiratorias y evitar que se contraigan durante la espiración.
¿Qué se quiso averiguar?
La oxigenoterapia de flujo alto podría reducir la necesidad de asistencia respiratoria invasiva (p. ej., intubación) y podría tener una ventaja clínica sobre otros tratamientos al prevenir que se resequen las vías respiratorias altas. Esta revisión evaluó los efectos del tratamiento con cánula nasal de flujo alto, comparada con otra asistencia respiratoria, en el tratamiento de los lactantes con bronquiolitis.
¿Qué se hizo?
Dieciséis estudios (2813 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Estos estudios compararon la oxigenoterapia de flujo alto con la oxigenoterapia convencional (de flujo bajo) o con la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). Estos estudios se realizaron en salas de pediatría y unidades de cuidados intensivos de todo el mundo. Se identificaron 11 ensayos que compararon el flujo alto con el flujo bajo, con un total de 2322 lactantes, y cinco estudios con un total de 491 lactantes que compararon el flujo alto con la CPAP. En cada estudio se intentó comparar la duración de la estancia hospitalaria, los cambios en la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y los criterios de puntuación clínica, así como el número de episodios adversos y la necesidad de intensificar el tratamiento. Estos datos se analizaron para determinar si alguna de las intervenciones era superior y si las diferencias eran estadísticamente significativas.
¿Qué se encontró?
La revisión se dividió en estudios que compararon el flujo alto con el flujo bajo, y estudios que compararon el flujo alto con la CPAP.
Al comparar el flujo alto con el flujo bajo, se encontró una diferencia, a favor del flujo alto, con una reducción de la duración de la estancia hospitalaria y de la duración de la oxigenoterapia.
La reducción de la estancia hospitalaria fue de 0,65 días (15,6 horas) y la de la duración de la oxigenoterapia, de 0,59 días (14,2 horas). Estas reducciones son modestas y podrían no tener un efecto clínico significativo cuando se aplican en el mundo real.
También se encontró una diferencia, a favor del flujo alto, de una mayor reducción de las frecuencias respiratoria y cardíaca, así como menos incidencias de necesidad de intensificar el tratamiento.
No se encontraron diferencias entre los grupos de flujo alto y bajo en la incidencia de episodios adversos (incluidos episodios médicos como hemorragias y colapso pulmonar, así como problemas con el equipo).
En todos los estudios, el flujo alto fue generalmente bien tolerado y no se registraron episodios adversos graves en comparación con el flujo bajo y la CPAP.
No hubo suficientes estudios que compararan el flujo alto con la CPAP para poder comparar o combinar los resultados (metanálisis).
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
El oxígeno por cánula nasal de flujo alto es más eficaz que el de flujo bajo en cuanto a la reducción de la frecuencia respiratoria y cardíaca, la duración de la estancia hospitalaria y la duración de la oxigenoterapia, así como la necesidad de intensificar el tratamiento. Debido a las considerables diferencias entre los estudios (heterogeneidad), así como al riesgo de sesgo, solo se tiene una confianza moderada en la evidencia encontrada para muchos de estos desenlaces.
No hay evidencia suficiente para determinar la efectividad del tratamiento con cánula nasal de flujo alto en comparación con la CPAP para el tratamiento de la bronquiolitis en lactantes y se requieren estudios adicionales para determinar su función.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 8 de diciembre de 2022.
El tratamiento con cánula nasal de flujo alto podría tener algunos efectos beneficiosos sobre el oxígeno de flujo bajo en los lactantes con bronquiolitis en términos de una mayor mejoría de las frecuencias respiratoria y cardíaca, así como una modesta reducción de la duración de la estancia hospitalaria y de la duración de la oxigenoterapia, con una menor incidencia de intensificación del tratamiento. No parece haber diferencias en el número de eventos adversos.
Se necesitan más estudios que comparen el tratamiento con cánula nasal de flujo alto y la CPAP para demostrar la eficacia de una modalidad sobre la otra. Una definición clínica estandarizada de la bronquiolitis, así como el uso de una puntuación de gravedad clínica validada, permitiría una comparación mayor y más precisa entre los estudios.
La bronquiolitis es una enfermedad frecuente de las vías respiratorias bajas, habitualmente de etiología viral, que afecta a los lactantes menores de 24 meses de vida y es la causa más frecuente de hospitalización. Causa inflamación de la vías respiratorias, producción de moco y taponamiento mucoso, lo que provoca la obstrucción de las vías respiratorias. Debido a la falta de farmacoterapia efectiva la bronquiolitis es una causa importante de morbilidad y mortalidad.
El tratamiento convencional consiste en tratamiento sintomático con líquidos, oxígeno suplementario y asistencia respiratoria. Tradicionalmente el oxígeno se administra como gas seco a una concentración del 100% a través de gafas nasales de flujo bajo. Sin embargo, el tratamiento con cánula nasal calentada, humedecida, de flujo alto (CNFA) permite administrar flujos mayores de gas inspirado de una mezcla de aire/oxígeno, de 2 a 3 l/kg por minuto hasta 60 l/min en niños. Su uso proporciona cierto nivel de presión positiva continua (CPAP) en las vías respiratorias para mejorar la ventilación de una manera mínimamente invasiva. Lo anterior podría reducir la necesidad de asistencia respiratoria invasiva y, por lo tanto, disminuir potencialmente los costes, con ventajas clínicas y menos efectos adversos.
Evaluar los efectos del tratamiento con CNFA en comparación con la asistencia respiratoria convencional en el tratamiento de los lactantes con bronquiolitis.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS y Web of Science (desde junio de 2013 hasta diciembre de 2022). Además, se consultaron registros de ensayos en curso y expertos en el tema para identificar estudios en curso, se verificaron las listas de referencias de los artículos pertinentes y se realizaron búsquedas en resúmenes de congresos. Se impusieron restricciones de fecha de manera que solo se buscaron estudios publicados después de la versión original de esta revisión.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados que evaluaron los efectos del tratamiento con CNFA (que administra oxígeno o una mezcla de oxígeno/aire ambiental a flujos mayores de 4 l/min) en comparación con el tratamiento convencional en lactantes (< 24 meses) con un diagnóstico clínico de bronquiolitis.
Dos autores de la revisión utilizaron de forma independiente una plantilla estándar para evaluar los ensayos para inclusión y extraer datos sobre las características del estudio, los elementos de riesgo de sesgo y los desenlaces. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para solicitar los datos faltantes. Las medidas de desenlace incluyeron la necesidad de asistencia respiratoria invasiva y el tiempo hasta el alta, medidas de gravedad clínica, saturación de oxígeno, duración de la oxigenoterapia y eventos adversos.
En esta actualización se incluyeron 15 ECA nuevos (2794 participantes), lo que eleva el número total de ECA a 16 (2813 participantes). De los 16 estudios, 11 compararon el flujo alto con el flujo bajo y cinco compararon el flujo alto con la CPAP. Estos estudios incluyeron lactantes de menos de 24 meses de vida, como se estableció en los criterios de selección. No hubo diferencias significativas en función del sexo.
Se encontró que al comparar la oxigenoterapia de flujo alto con la de flujo bajo en los lactantes con bronquiolitis podría haber una reducción en la duración total de la estancia hospitalaria (diferencia de medias [DM] -0,65 días; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,23 a -0,06; p < 0,00001; I 2 = 89%; siete estudios, 1951 participantes; evidencia de certeza baja). También podría haber una reducción en la duración de la oxigenoterapia (DM -0,59 días; IC del 95%: -1 a -0,18; p < 0,00001, I 2 = 86%; siete estudios, 2132 participantes; evidencia de certeza baja).
También se determinó que probablemente se produjo una mejoría en la frecuencia respiratoria al cabo de una y 24 horas, y en la frecuencia cardiaca al cabo de una, cuatro a seis y 24 horas en los pacientes que recibieron oxigenoterapia de flujo alto en comparación con los valores de referencia previos a la intervención. También probablemente hubo una reducción en el riesgo de intensificación del tratamiento en los que recibieron oxigenoterapia de flujo alto en comparación con los de flujo bajo (razón de riesgos [RR] 0,55; IC del 95%: 0,39 a 0,79; p = 0,001; I 2 = 43%; ocho estudios, 2215 participantes; evidencia de certeza moderada).
No se encontraron diferencias en la incidencia de eventos adversos (RR 1,2; IC del 95%: 0,38 a 3,74; p = 0,76; I 2 = 26%; cuatro estudios, 1789 participantes; evidencia de certeza baja) entre los dos grupos.
La falta de desenlaces comparables en los estudios que compararon el flujo alto y la CPAP, así como el escaso número de participantes, limitaron la capacidad de realizar un metanálisis en este grupo.
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