سوال مطالعه مروری
تست‌های تصویربرداری در تشخیص اندومتریوز (endometriosis) تا چه حد دقیق هستند؟ آیا هر تست تصویربرداری می‌تواند به اندازه کافی برای جایگزینی یا کاهش نیاز به جراحی در تشخیص اندومتریوز دقیق باشد؟
پیشینه
زنان مبتلا به اندومتریوز دارای بافت اندومتر (بافتی که دیواره رحم را پوشانده و در طول دوره قاعدگی فرو می‌ریزد) هستند که خارج از رحم درون حفره لگنی رشد می‌کند و باعث درد مزمن شکمی و مشکل در بارداری می‌شود. در حال حاضر، تنها شیوه موثق برای تشخیص اندومتریوز، انجام جراحی لاپاروسکوپی (laparoscopic surgery) و به تصویر کشیدن ضایعات اندومتر داخل شکم است. به دلیل آنکه جراحی مذکور گران بوده و با خطر همراه است، تست‌های تصویربرداری برای تعیین توانایی آنها در تشخیص اندومتریوز به صورت غیر تهاجمی مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند. یک تست تصویربرداری دقیق می‌تواند منجر به تشخیص اندومتریوز بدون نیاز به جراحی شده، یا نیاز به انجام جراحی را کاهش دهد، بنابراین فقط زنانی که به احتمال زیاد مبتلا به اندومتریوز هستند، به این شیوه تشخیصی نیاز خواهند داشت. علاوه بر این، اگر تست‌های تصویربرداری بتوانند به‌طور دقیق محل ضایعات اندومتریوتیک را پیش‌بینی کنند، جراحان اطلاعات مورد نیاز را برای برنامه‌ریزی و بهبود رویکرد جراحی خود خواهند داشت. دیگر روش‌های غیر تهاجمی تشخیص اندومتریوز با استفاده از ادرار، خون و تست‌های اندومتر و ترکیبی از تست‌ها در مرورهای جداگانه کاکرین از این مجموعه بررسی شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد وارد شده به این مرور تا اپریل 2015 به‌روز است. تعداد 49 مطالعه را با حضور 4807 شرکت‌کننده وارد کردیم. سیزده مطالعه اندومتریوز لگن، 10 مطالعه اندومتریومای تخمدان، 15 مطالعه اندومتریوز عمیق (اندومتریوز عمیقا در بافت‌های لگن قرار دارد) و 33 مطالعه اندومتریوز را در نواحی خاص درون حفره لگن مورد بررسی قرار دادند. همه مطالعات شامل زنان در سنین باروری بودند که تحت جراحی تشخیصی قرار گرفتند زیرا نشانه‌های اندومتریوز را داشتند.
نتایج کلیدی
هیچ یک از روش‌های تصویربرداری برای ارائه این اطلاعات در مورد اندومتریوز کلی لگن دقیق نبود. اولتراسوند ترانس‌واژینال، اندومتریوز تخمدان را با صحت (accuracy) کافی شناسایی کرد تا به جراحان در تشخیص نیاز به جراحی کمک کنند و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) به اندازه کافی دقیق بود تا در تشخیص اندومتریوما جایگزین جراحی شود، اما فقط در تعداد کمی از مطالعات مورد ارزیابی قرار گرفت. دیگر تست‌های تصویربرداری در مطالعات منفرد کوچک مورد ارزیابی قرار گرفتند و نمی‌توان آنها را به روشی معنی‌دار ارزیابی کرد. اولتراسوند ترانس‌واژینال در مقایسه با MRI می‌تواند برای تعیین نواحی آناتومیک اندومتریوز عمیق استفاده شود و به جراحان کمک می‌کند تا انجام پروسیجر جراحی را بهتر برنامه‌ریزی کنند. به نظر می‌رسد که اندومتریوز در قسمت تحتانی روده با اولتراسوند ترانس‌واژینال و ترانس‌رکتال، MRI و انمای توموگرافی کامپیوتری مولتی-دتکتور به‌طور نسبتا دقیقی شناسایی می‌شود. انواع جدید اولتراسوند و MRI در تشخیص اندومتریوز بسیار امیدوارکننده است، اما تعداد مطالعات بسیار کمتر از آن است که ارزش تشخیصی آنها را به وضوح نشان دهد.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی مطالعات از کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائینی برخوردار بودند و بیشتر تکنیک‌های تصویربرداری فقط توسط تعداد کمی از مطالعات ارزیابی شدند. تفاوت میان مطالعات شامل نحوه اجرا، گروه‌های زنان مورد مطالعه، روش‌های انجام تست‌های تصویربرداری و نحوه انجام جراحی بود.
پژوهش‌های آینده
برای ارزیابی دقیق پتانسیل تشخیصی تست‌های تصویربرداری غیر تهاجمی در اندومتریوز، انجام پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا مورد نیاز است.
هیچ یک از روش‌های تصویربرداری ارزیابی شده قادر به تشخیص اندومتریوز کلی لگن با صحت کافی نبودند تا بتوانند جایگزین جراحی شوند. به‌طور خاص برای اندومتریوما، TVUS به عنوان یک تست تریاژ SpPin واجد شرایط است. صحت MRI به اندازه‌ای بود که نشان دهد به عنوان یک تست جایگزین مفید قابل استفاده است، اما داده‌ها برای اتخاذ نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار بسیار ناچیز بودند. TVUS می‌تواند از نظر بالینی برای شناسایی نواحی آناتومیک بیشتر DIE در مقایسه با MRI استفاده شود، بنابراین برنامه‌ریزی پیش از جراحی را تسهیل می‌کند. اندومتریوز رکتوسیگموئید تنها ناحیه‌ای بود که می‌توانست با استفاده از TVUS؛ TRUS؛ MRI یا MDCT-e به دقت نقشه‌برداری شود. مطالعاتی که پیشرفت‌های اخیر را در روش‌های تصویربرداری مانند TVUS-BP؛ RWC-TVS؛ 3.0TMRI و MDCT-e ارزیابی می‌کنند، صحت تشخیصی بالایی دارند، اما برای ارزیابی محتاطانه نقش تشخیصی آنها بسیار اندک بودند. با در نظر گرفتن کیفیت پائین بیشتر مطالعات وارد شده، یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند. برای مقایسه تست‌های تصویربرداری برای صحت تست تشخیصی و هزینه‌ها، انجام مطالعات تشخیصی آتی که به خوبی طراحی شده باشند توصیه می‌شود.
حدود 10% از زنان در سنین باروری از اندومتریوز (endometriosis) رنج می‌برند. اندومتریوز یک بیماری مزمن و پُرهزینه است که باعث درد لگن و قدرت پائین باروری می‌شود. لاپاروسکوپی (laparoscopy) یک تست تشخیصی استاندارد طلایی برای اندومتریوز است، اما گران بوده و با خطرات جراحی همراه است. در حال حاضر، هیچ گونه تست غیر تهاجمی وجود ندارد که بتوان آن را در قالب عملکرد بالینی برای تشخیص دقیق اندومتریوز مورد استفاده قرار داد. این، نخستین مرور از صحت (accuracy) تست تشخیصی تست‌های تصویربرداری برای اندومتریوز است که در آن با استفاده از روش‌های کاکرین، متون علمی به سرعت در حال گسترش در این زمینه به‌روز می‌شود.
• ارائه تخمین‌هایی از صحت تشخیصی روش‌های تصویربرداری برای تشخیص اندومتریوز لگن، اندومتریوز تخمدان و اندومتریوز با انفیلتراسیون عمیق (deeply infiltrating endometriosis; DIE) در برابر تشخیص جراحی به عنوان استاندارد مرجع.
• توصیف عملکرد تست‌های تصویربرداری برای نقشه‌برداری از ضایعات عمیق اندومتریوتیک در لگن در نواحی آناتومیک خاص.
تست‌های تصویربرداری به عنوان تست‌های جایگزین برای جراحی تشخیصی و به عنوان تست‌های تریاژ که به تصمیم‌گیری در مورد جراحی تشخیصی اندومتریوز کمک می‌کنند، ارزیابی شدند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 20 اپریل 2015 جست‌وجو کردیم: MEDLINE؛ CENTRAL؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ Web of Science؛ LILACS؛ OAIster؛ TRIP؛ ClinicalTrials.gov؛ MEDION؛ DARE و PubMed. جست‌وجوها به طراحی‌های خاص مطالعات، زبان یا تاریخ‌های انتشار خاص محدود نشدند. راهبرد جست‌وجو واژه‌ها را در عناوین، چکیده‌ها، کلمات متن در تمام مقالات رکورد شده و سرفصل‌های موضوعی پزشکی (medical subject headings; MeSH) وارد کرد.
مطالعات مقطعی (cross-sectional) منتشر شده، با داوری همتا (peer-review) و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را با هر حجم نمونه‌ای، شامل نمونه‌های گردآوری شده با رویکرد آینده‌نگر از زنان در سنین باروری که مشکوک به ابتلا به یک یا تعداد بیشتری از شرایط هدف زیر بودند، در نظر گرفتیم: اندومتریوما (endometrioma)، اندومتریوز لگن، DIE یا ضایعات اندومتریوتیک (endometriotic lesions) در نواحی آناتومیک خاص داخل لگنی. مطالعاتی را وارد کردیم که صحت تست تشخیصی یک یا چند روش تصویربرداری را در برابر یافته‌های حاصل از مشاهده مبتنی بر جراحی ضایعات اندومتریوتیک مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به گردآوری و ارزیابی کیفی داده‌های حاصل از هر مطالعه پرداختند. برای هر تست تصویربرداری، داده‌ها به صورت مثبت یا منفی برای تشخیص اندومتریوز در جراحی، طبقه‌بندی شده و تخمین‌های حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) محاسبه شدند. در صورت ارزیابی دو یا چند تست در یک گروه کوهورت، هر کدام به عنوان مجموعه داده‌های جداگانه در نظر گرفته شدند. در صورت وجود داده‌های کافی، از مدل دو متغیره (bivariate model) برای دستیابی به تخمین‌های تجمعی از مولفه‌های حساسیت و ویژگی استفاده کردیم. معیارهای از پیش تعیین شده برای یک تست تصویربرداری مفید بالینی برای جایگزینی جراحی تشخیصی شامل حساسیت ≥ 94% و ویژگی ≥ 79% بود. معیارهای مربوط به تست‌های تریاژ را به صورت حساسیت ≥ 95% و ویژگی ≥ 50%، مبنی بر رد تشخیص در صورت نتیجه منفی (تست SnNout - اگر حساسیت بالا باشد، منتفی دانستن تشخیص در تست منفی پاتولوژی) یا به صورت حساسیت ≥ 50% و ویژگی ≥ 95%، مبنی بر پذیرش تشخیص در صورت نتیجه مثبت (تست SpPin - اگر ویژگی بالا باشد، پذیرش تشخیص در تست مثبت پاتولوژی) در نظر گرفتیم.
تعداد 49 مطالعه را، با مشارکت 4807 زن، وارد مرور کردیم: 13 مطالعه اندومتریوز لگن، 10 مطالعه اندومتریوما و 15 مطالعه DIE را ارزیابی کردند، 33 مطالعه به بررسی اندومتریوز در نواحی آناتومیک خاص پرداختند. اکثر مطالعات از کیفیت روش‌شناسی (methodology) ضعیفی برخوردار بودند. بیشترین روش‌های مورد مطالعه، اولتراسوند ترانس‌واژینال (transvaginal ultrasound; TVUS) و تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، با معیارهای پیامد بود که معمولا تنوع در تخمین‌های تشخیصی را نشان دادند؛ با این حال، منابع ناهمگونی به‌طور قابل اعتمادی قابل تعیین نبودند. هیچ تست تصویربرداری با معیارهای تست جایگزینی یا تریاژ برای تشخیص اندومتریوز لگن مطابقت نداشت، اگرچه TVUS به معیارهای تست تریاژ SpPin نزدیک شد. برای اندومتریوما، TVUS (هشت مطالعه، 765 شرکت‌کننده؛ حساسیت 0.93 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.87؛ 0.99)، ویژگی 0.96 (95% CI؛ 0.92، 0.99)) به عنوان تست تریاژ SpPin واجد شرایط بود و به معیارهای جایگزینی و تست تریاژ SnNout نزدیک شد، در حالی که MRI (سه مطالعه، 179 شرکت‌کننده؛ حساسیت 0.95 (95% CI؛ 0.90، 1.00)، ویژگی 0.91 (95% CI؛ 0.86، 0.97)) معیارهای جایگزینی و تست تریاژ SnNout را داشت و به معیارهای تست SpPin نزدیک شد. برای DIE، روش TVUS (نه مطالعه، 12 مجموعه داده، 934 شرکت‌کننده؛ حساسیت 0.79 (95% CI؛ 0.69، 0.89) و ویژگی 0.94 (95% CI؛ 0.88، 1.00)) به معیارهای تست تریاژ SpPin نزدیک شد، و MRI (شش مطالعه، هفت مجموعه داده، 266 شرکت‌کننده؛ حساسیت 0.94 (95% CI؛ 0.90، 0.97)، ویژگی 0.77 (95% CI؛ 0.44، 1.00)) به معیارهای تست جایگزین و تریاژ SnNout نزدیک شد. دیگر تست‌های تصویربرداری ارزیابی شده در مطالعات منفرد کوچک نتوانستند از نظر آماری ارزیابی شوند.
TVUS معیارهای تست تریاژ SpPin را در نقشه‌برداری DIE برای رباط‌های رحمی-خاجی (uterosacral ligaments)، سپتوم رکتوواژینال (rectovaginal septum)، دیواره واژینال، کیسه داگلاس (pouch of Douglas; POD) و رکتوسیگموئید (rectosigmoid) داشت. MRI معیارهای تست تریاژ SpPin را برای POD و اندومتریوز واژینال و رکتوسیگموئید داشت. اولتراسونوگرافی ترانس‌رکتال (transrectal ultrasonography; TRUS) ممکن است به عنوان یک تست تریاژ SpPin برای بررسی درگیری رکتوسیگموئید واجد شرایط باشد، اما نمی‌تواند به اندازه کافی دیگر سایر نواحی آناتومیک ارزیابی شود زیرا داده‌های ناهمگون اندکی وجود داشت. انمای توموگرافی کامپیوتری مولتی-دتکتور (multi-detector computerised tomography enema; MDCT-e) بالاترین عملکرد تشخیصی را برای رکتوسیگموئید و دیگر اندومتریوزهای روده نشان داد و معیارهای هر دو تست تریاژ SpPin و SnNout را داشت، اما مطالعات برای ارائه نتایج معنی‌دار بسیار کم بودند.
صحت تشخیصی برای TVUS با آماده‌سازی روده (TVUS-BP) و کنتراست آب رکتال (RWC-TVS) و برای 3.0TMRI بیشتر از روش‌های متداول بود، اگرچه کمبود مطالعات مانع از ارزیابی آماری شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.