اندومتریوز: بررسی اجمالی مرورهای کاکرین

پیشینه

نویسندگان مرور کاکرین شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک کاکرین را در زمینه اندومتریوز بررسی کردند که در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) منتشر شدند. هدف ما آن بود که شواهد مربوط به گزینه‌های درمانی را که برای زنان مبتلا به درد یا قدرت پائین باروری، یا هر دو، و مرتبط با اندومتریوز با تشخیص بالینی در دسترس هستند، خلاصه کنیم.

ویژگی‌های مطالعه

تعداد 17 مرور سیستماتیک کاکرین را وارد کردیم. چهارده مرور معیار تسکین درد و هشت مرور پیامدهای باروری را گزارش کردند. سطح کیفیت همه مرورها بالا بود. به دلیل وجود محدودیت‌هایی در مطالعات اولیه، ناهمگونی بین مطالعات و عدم دقت در یافته‌ها، کیفیت شواهد برای مقایسه‌ها و پیامدهای خاص از سطح بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.

نتایج کلیدی

شماری از مداخلات در کاهش درد در زنان مبتلا به اندومتریوز موثر به نظر رسیدند. این مداخلات عبارت بودند از آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone; GnRH) در مقایسه با دارونما (placebo)، سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (LNG-IUD) در مقایسه با مدیریت انتظاری، دانازول (danazol) در مقایسه با دارونما، و پروژستاژن‌ها (progestagen) و آنتی پروژستاژن‌ها در مقایسه با دارونما. مداخلات جراحی لاپاروسکوپی نیز برای درد اثربخش بودند.

در زنان مبتلا به اندومتریوز که تحت روش‌های کمک باروری قرار می‌گیرند، سه ماه درمان با آگونیست GnRH نرخ بارداری را بهبود بخشید. جراحی اکسیزیون در مقایسه با جراحی ابلیتیو نرخ بارداری خودبه‌خودی را در نه تا 12 ماه پس از جراحی بهبود بخشید. جراحی لاپاروسکوپی موجب بهبود نرخ زنده‌زایی و بارداری در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی تنها شد. هیچ شواهدی به دست نیامد مبنی بر اینکه درمان طبی باعث بهبود نرخ بارداری بالینی می‌شود.

شواهد در مورد آسیب‌ها اندک بود، اما آنالوگ‌های GnRH و دانازول با نرخ بالاتری از عوارض جانبی نسبت به دارونما همراه بودند، و دپو پروژستاژن‌ها (depot progestagen) نرخ‌های بالاتری را نسبت به دیگر درمان‌ها ایجاد کردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برای زنان مبتلا به درد و اندومتریوز، سرکوب چرخه‌های قاعدگی با آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH)، سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (LNG-IUD) و دانازول مداخلات مفیدی بودند. درمان لاپاروسکوپی اندومتریوز و اکسیزیون اندومتریوماتا نیز با بهبود درد همراه بودند. شواهد در مورد NSAIDها قطعی نبود. هیچ شواهدی مبنی بر مزیت درمان طبی پس از جراحی وجود نداشت.

در زنان مبتلا به اندومتریوز که تحت روش‌های کمک باروری قرار می‌گیرند، سه ماه درمان با آگونیست GnRH نرخ بارداری را بهبود بخشید. جراحی اکسیزیون در مقایسه با جراحی ابلیتیو نرخ بارداری خودبه‌خودی را در نه تا 12 ماه پس از جراحی بهبود بخشید. جراحی لاپاروسکوپی موجب بهبود نرخ زنده‌زایی و بارداری در مقایسه با لاپاروسکوپی تشخیصی تنها شد. هیچ شواهدی به دست نیامد مبنی بر اینکه درمان طبی باعث بهبود نرخ بارداری بالینی می‌شود.

شواهد در مورد آسیب‌های ناشی از درمان اندک بود، اما آنالوگ‌های GnRH، دانازول و دپو پروژستاژن‌ها با نرخ‌های بالاتری نسبت به سایر مداخلات همراه بودند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این بررسی اجمالی، گزارشی را ارائه می‌دهد از مداخلات برای تسکین درد و قدرت پائین باروری در زنان پیش از یائسگی که از نظر بالینی مبتلا به اندومتریوز تشخیص داده شدند.

اهداف: 

هدف این بررسی اجمالی، خلاصه کردن شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک کاکرین در مورد گزینه‌های درمانی برای زنان مبتلا به درد یا قدرت پائین باروری مرتبط با اندومتریوز بود.

روش‌ها: 

مرورهای سیستماتیک منتشرشده کاکرین واجد شرایط گنجاندن در این بررسی اجمالی بودند که درد یا پیامدهای باروری را در زنان مبتلا به اندومتریوز گزارش کردند. هم‌چنین مرورهای در حال انجامی را از کاکرین شناسایی کردیم (پروتکل‌ها و عناوین) که در آینده وارد خواهند شد. مرورها، پروتکل‌ها و عناوین با جست‌وجو در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) و Archie (سیستم مدیریتی اطلاعات کاکرین (Cochrane information management system)) در مارچ 2014 شناسایی شدند.

پیامدهای مرتبط با درد در این بررسی اجمالی شامل تسکین، بهبودی یا برطرف شدن بالینی درد و عود درد بودند. پیامدهای مرتبط با باروری عبارت بودند از زنده‌زایی، بارداری بالینی، تداوم بارداری، سقط جنین و عوارض جانبی.

انتخاب مرورهای سیستماتیک، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت آنها دو بار انجام شد. کیفیت مرور با استفاده از ابزار AMSTAR ارزیابی شد. کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد را با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. یافته‌های مرور در متن اصلی خلاصه شده و داده‌های مربوط به هر یک از پیامدها در «جداول بیشتر» گزارش شدند.

نتایج اصلی: 

هفده مرور سیستماتیک منتشرشده در کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library) وارد مرور شدند. سطح کیفیت همه مرورها بالا بود. سطح کیفیت شواهد برای مقایسه‌های خاص از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های موجود در شواهد شامل وجود خطر سوگیری (bias) در مطالعات اولیه، ناهمگونی بین مطالعات، و عدم دقت در تخمین اثرگذاری مداخله بود.

تسکین درد (14 مرور)

آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (Gonadotrophin-releasing hormone; GnRH)

یک مرور سیستماتیک، شواهدی را با کیفیت پائین از مزیت کلی آنالوگ‌های GnRH در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان گزارش کرد.

سرکوب تخمک‌گذاری

پنج مرور سیستماتیک، استفاده از درمان طبی را برای سرکوب تخمک‌گذاری گزارش کردند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که سیستم داخل رحمی آزاد کننده لوونورژسترل (LNG-IUD) موثرتر از مدیریت انتظاری بوده، و شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که دانازول (danazol) موثرتر از دارونما بود. شواهدی هم‌سو و سازگار مبنی بر وجود تفاوت در اثربخشی بین داروهای ضد بارداری خوراکی و گوسرلین (goserelin)، استروژن به اضافه پروژستوژن (progestogen) و دارونما، یا پروژستوژن‌ها و دارونما وجود نداشت، اگرچه در همه موارد شواهد مرتبط از کیفیت پائین یا بسیار پائینی برخوردار بودند.

داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)

مرور NSAIDها شواهدی غیر قطعی را مبنی بر مزیت مداخله در مقایسه با دارونما از نظر تسکین نشانه گزارش کرد.

مداخلات جراحی

دو مرور از مداخلات جراحی وجود داشت. یک مرور، شواهدی را با کیفیت متوسط مبنی بر مزیت این مداخله در مقایسه با انجام فقط لاپاروسکوپی تشخیصی از نظر تسکین درد پس از جراحی لاپاروسکوپی گزارش کرد. مرور دیگر شواهدی را با کیفیت بسیار پائین ارائه داد مبنی بر اینکه نرخ عود اندومتریوماتا (endometriomata) پس از جراحی اکسیزیون (excisional) کمتر از پس از جراحی ابلیتیو (ablative) است.

مداخلات پزشکی پس از جراحی

دو مرور استفاده از مداخلات پزشکی را پس از جراحی گزارش کردند. هیچ یک شواهدی را مبنی بر تاثیر مداخله بر پیامدهای درد نیافتند، اگرچه در هر دو مورد شواهد از کیفیت پائین یا بسیار پائین برخوردار بودند.

طب جایگزین

دو مرور سیستماتیک از طب جایگزین وجود داشت. یک مرور، شواهدی را از مزیت طب سوزنی گوش در مقایسه با داروهای گیاهی چینی گزارش کرد و دیگری هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین داروهای گیاهی چینی و دانازول به دست نیاورد. در هر دو مرور، کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود.

داروهای آنتی TNF-α

یک مرور، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در اثربخشی بین داروهای آنتی TNF-α و دارونما نیافت. به‌طور کلی، کیفیت شواهد پائین بود.

مرورهایی که پیامدهای باروری را گزارش کردند (8 مرور)

مداخلات پزشکی

چهار مرور استفاده از مداخلات پزشکی را برای بهبود باروری در زنان مبتلا به اندومتریوز گزارش کردند. یک مرور، سه ماه استفاده از آگونیست‌های GnRH را با یک کنترل در زنانی که تحت روش‌های کمک باروری بودند مقایسه کرد و شواهدی را با کیفیت بسیار پائین از افزایش بارداری‌های بالینی در گروه درمان به دست آورد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در اثربخشی بین مداخلات در سه مرور دیگری که به مقایسه آگونیست‌های GnRH در برابر آنتاگونیست‌ها، سرکوب تخمک‌گذاری در برابر دارونما یا عدم درمان، و درمان پزشکی پیش از جراحی در برابر جراحی تنها پرداختند، وجود نداشت. در همه آنها کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود.

مداخلات جراحی

سه مرور استفاده از مداخلات جراحی را گزارش کردند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد هم نرخ زنده‌زایی یا تداوم بارداری و هم نرخ بارداری بالینی پس از انجام جراحی لاپاروسکوپی بیشتر از نرخ آنها پس از لاپاروسکوپی تشخیصی تنها بود. شواهدی با کیفیت پائین مبنی بر عدم وجود تفاوت در اثربخشی مداخله بین جراحی و مدیریت انتظاری برای اندومتریوما (endometrioma) وجود داشت. یک مرور، شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کرد که جراحی اکسیزیون موجب نرخ بارداری بالینی بالاتری نسبت به درناژ یا ابلیشن اندومتریوماتا می‌شود.

مداخلات پس از جراحی

دو مرور استفاده از مداخلات پزشکی را پس از جراحی گزارش کردند. آنها هیچ شواهدی را از وجود تاثیر مداخله بر نرخ بارداری بالینی پیدا نکردند. سطح کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود.

طب جایگزین

مرور مربوط به داروهای گیاهی چینی در مقایسه با ژسترینون (gestrinone)، هیچ شواهدی را حاکی از وجود تفاوت بین گروه‌ها در نرخ بارداری بالینی نیافت. به‌طور کلی، کیفیت شواهد پائین بود.

عوارض جانبی

مطالعات مروری مربوط به آنالوگ‌های GnRH و دانازول گزارش کردند که مداخلات نسبت به دارونما با نرخ بالاتری از عوارض جانبی همراه بودند؛ و دپو پروژستاژن‌ها (depot progestagen) نرخ بالاتری را از عوارض جانبی نسبت به دیگر درمان‌ها ایجاد کردند. داروهای گیاهی چینی با عوارض جانبی کمتری نسبت به ژسترینون یا دانازول همراه بودند.

سه مرور، سقط جنین را به عنوان یک پیامد گزارش کردند. هیچ تفاوتی بین لاپاروسکوپی جراحی و تشخیصی، بین آگونیست‌ها و آنتاگونیست‌های GnRH، یا بین آسپیراسیون اندومتریوما و مدیریت انتظاری مشاهده نشد. با این حال، در همه آنها سطح کیفیت شواهد پائین بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information