Introdução
Os autores desta overview avaliaram a evidência sobre tratamentos para endometriose apresentada em revisões sistemáticas Cochrane publicadas na Cochrane Library. Nosso objetivo foi sintetizar a evidência sobre as opções de tratamento disponíveis para as mulheres com dor ou infertilidade, ou ambas, associadas ao diagnóstico clínico de endometriose.
Características do estudo
Incluímos 17 revisões sistemáticas Cochrane. Catorze avaliaram aspectos relacionados com o alívio da dor e oito avaliaram resultados relacionados à fertilidade. Todas as revisões foram de alta qualidade. A qualidade da evidência para desfechos e comparações específicos variou de muito baixa a moderada, devido às limitações nos estudos primários, à inconsistência entre os estudos e à imprecisão nos achados.
Principais resultados
Várias intervenções parecem ser eficazes no alívio da dor em mulheres com endometriose. Essas intervenções foram o uso dos análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) comparado ao uso de placebo, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) comparado à conduta expectante, o danazol comparado ao placebo, e os progestágenos e os anti-progestágenos comparados ao placebo. As intervenções cirúrgicas laparoscópicas também parecem ser eficazes para melhorar a dor.
O uso dos agonistas do GnRH por três meses melhorou a taxa de gravidez nas mulheres com endometriose que estavam fazendo tratamento de reprodução assistida. A taxa de gravidez espontânea 9-12 meses depois da operação foi maior nas mulheres que fizeram excisão cirúrgica do que naquelas que fizeram ablação cirúrgica. As taxas de gravidez e de nascidos vivos foram maiores nas mulheres que fizeram cirurgia laparoscópica do que naquelas que fizeram apenas laparoscopia diagnóstica. Não existe evidência que o tratamento medicamentoso tenha melhorado a taxa de gravidez clínica.
Existe pouca evidência sobre possíveis danos decorrentes das intervenções. Porém, o uso dos análogos do GnRH e do danazol estive associado a taxas mais altas de efeitos adversos do que o uso de placebo. Semelhantemente, o uso de progestágenos de depósito estive associado a taxas mais altas de efeitos adversos do que o uso de outros tratamentos.
A supressão dos ciclos menstruais com análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG), e com o danazol são intervenções benéficas para o alívio da dor em mulheres com endometriose. O tratamento laparoscópico da endometriose e a excisão dos endometriomas também estão associados à melhora da dor. A evidência sobre AINEs é inconclusiva. Não existe evidência de benefício com o tratamento clínico pós-cirúrgico.
O uso dos agonistas do GnRH por três meses melhorou a taxa de gravidez nas mulheres com endometriose que estavam fazendo tratamento de reprodução assistida. A taxa de gravidez espontânea 9-12 meses depois da operação foi maior nas mulheres que fizeram excisão cirúrgica do que naquelas que fizeram ablação cirúrgica. As taxas de gravidez e de nascidos vivos foram maiores nas mulheres que fizeram cirurgia laparoscópica do que naquelas que fizeram apenas laparoscopia diagnóstica. Não existe evidência que o tratamento medicamentoso tenha melhorado a taxa de gravidez clínica.
Existem poucos dados sobre possíveis danos das intervenções. Porém, os análogos do GnRH, o danazol e os progestágenos de depósito estão associados a taxas mais altas de efeitos adversos do que outras intervenções.
Esta overview avaliou os efeitos de intervenções para o alívio da dor e para infertilidade em mulheres na pré-menopausa com diagnóstico clínico de endometriose.
O objetivo desta overview foi sintetizar a evidência das revisões sistemáticas Cochrane sobre opções de tratamento para mulheres com dor ou infertilidade associadas à endometriose.
Incluímos na overview todas as revisões sistemáticas Cochrane que avaliaram desfechos de dor ou fertilidade em mulheres com diagnóstico clínico de endometriose. Também identificamos revisões Cochrane em andamento (protocolos e títulos) para serem incluídas no futuro. As revisões, assim como os protocolos e títulos, foram identificados por buscas na Base de Dados de Revisões Sistemáticas Cochrane e no Archie (o sistema de gerenciamento de informações da Cochrane) em março de 2014.
Os desfechos da overview relacionados à dor foram: alívio da dor, melhora ou resolução clínica e recorrência da dor. Os desfechos relacionados à fertilidade foram: nascido vivo, gravidez clínica, gestação em andamento, aborto espontâneo e eventos adversos.
Dois pesquisadores, trabalhando de forma independente, fizeram a seleção das revisões sistemáticas, a extração dos dados e a avaliação da qualidade dos estudos. A qualidade das revisões foi avaliada usando a ferramenta AMSTAR. A qualidade da evidência para cada desfecho foi avaliada usando o GRADE. Os achados das revisões foram sintetizados no texto e os dados de cada desfecho foram colocados nas “Tabelas adicionais”.
Incluímos 17 revisões sistemáticas publicadas na Biblioteca Cochrane. Todas as revisões foram de alta qualidade. A qualidade da evidência para comparações específicas variou de muito baixa a moderada. As limitações da evidência incluíram o risco de viés dos estudos primários, inconsistência entre os estudos, e imprecisão nas estimativas de efeito.
Alívio da dor (14 revisões)
Análogos do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH)
Uma revisão sistemática encontrou evidência de baixa qualidade de um efeito benéfico geral dos análogos de GnRH em comparação com placebo ou nenhum tratamento.
Supressão da ovulação
Cinco revisões sistemáticas avaliaram tratamentos clínicos que promoviam a supressão da ovulação. Existe evidência de qualidade moderada de que o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é mais efetivo do que a conduta expectante. Existe evidência de qualidade muito baixa de que o danazol é mais efetivo do que o placebo. Não existe evidência consistente de diferença de efetividade entre contraceptivos orais versus gosserrelina, estrogênio mais progestágeno versus placebo, ou entre progestágenos versus placebo. Porém, em todas essas comparações, a evidência é de qualidade baixa ou muito baixa.
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
Uma revisão encontrou evidência inconclusiva entre que o uso dos AINEs versus placebo para o alívio da dor.
Intervenções cirúrgicas
Há duas revisões sobre intervenções cirúrgicas. Uma encontrou evidência de qualidade moderada de que a cirurgia laparoscópica é superior à laparoscopia diagnóstica isolada para o alivio da dor. A outra encontrou evidência de qualidade muito baixa de que a taxa de recidiva dos endometriomas é menor após excisão cirúrgica do que após ablação cirúrgica.
Intervenções clínicas pós-operatórias
Duas revisões avaliaram intervenções clínicas no pós-operatório. Nenhuma delas encontrou evidência de que essas intervenções tenham tido algum efeito sobre desfechos de dor. Porém,a qualidade da evidência foi baixa ou muito baixa.
Tratamentos alternativos
Duas revisões sistemáticas avaliaram tratamentos alternativos. Uma revisão encontrou evidência de benefício da auriculoterapia em comparação com a fitoterapia chinesa. A outra não encontrou diferença entre a fitoterapia chinesa e o danazol. Em ambos os casos, a evidência foi de qualidade baixa ou muito baixa.
Medicamentos anti-TNF-α
Uma revisão não encontrou evidência de diferença na efetividade entre os medicamentos anti-TNF-α e o placebo. Porém, a evidência foi de baixa qualidade.
Revisões com desfechos de fertilidade (8 revisões)
Intervenções clínicas
Quatro revisões avaliaram intervenções clínicas para melhorar a fertilidade em mulheres com endometriose. Uma comparou três meses de uso dos agonistas de GnRH versus um controle em mulheres submetidas à reprodução assistida. Os autores encontraram evidência de qualidade muito baixa de um aumento das gestações clínicas no grupo de tratamento. Não houve evidência de diferença de efetividade entre as intervenções nas outras três revisões, que compararam agonistas do GnRH versus antagonistas, supressão da ovulação versus placebo ou nenhum tratamento, e terapia medicamentosa pré-cirúrgica versus apenas cirurgia. Em todos os casos, a evidência foi de qualidade baixa ou muito baixa.
Intervenções cirúrgicas
Três revisões avaliaram intervenções cirúrgicas. Existe evidência de qualidade moderada de que a cirurgia laparoscópica é superior à laparoscopia diagnóstica nas taxas de gestação clínica, de gestação em curso e de nascidos vivos. Existe evidência de baixa qualidade de não haver diferença na efetividade entre a cirurgia e a conduta expectante para os endometriomas. Uma revisão encontrou evidência de baixa qualidade de que a excisão cirúrgica resultou em maiores taxas de gestação clínica do que a drenagem ou ablação dos endometriomas.
Intervenções pós-operatórias
Duas revisões avaliaram intervenções clínicas no pós-operatório. Elas não encontraram evidência de efeito nas taxas de gestação clínica. A evidência foi de qualidade baixa ou muito baixa.
Tratamentos alternativos
Uma revisão comparou fitoterapia chinesa versus gestrinona e não encontrou evidência de diferença nas taxas de gestação clínica. Porém, a evidência foi de baixa qualidade.
Efeitos adversos
As revisões sobre análogos de GnRH e sobre danazol relataram que as intervenções estiveram associadas a maiores taxas de efeitos adversos do que o placebo; e os progestágenos de depósito estiveram associados a maiores taxas de efeitos adversos do que os outros tratamentos. A fitoterapia chinesa esteve associada a menos efeitos colaterais do que a gestrinona ou o danazol.
Três revisões relataram aborto espontâneo como desfecho. Essas revisões não encontraram diferenças entre laparoscopia cirúrgica e diagnóstica, entre agonistas e antagonistas de GnRH, ou entre aspiração do endometrioma e conduta expectante. Porém, a evidência foi de baixa qualidade em todos os casos.
Tradução do Centro Afiliado Paraíba, Cochrane Brasil (Brunna Patrício Santos e David Cesarino de Sousa). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br