سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور کاکرین، مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) تزریق هفتگی (طولانی‌اثر) هورمون محرک فولیکول (follicle stimulating hormone; FSH) در مقایسه با تزریق روزانه آن در زنانی بود که تحت چرخه‌های درمان لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) قرار دارند.
پیشینه
در تکنیک‌های کمک باروری (assisted reproduction techniques) مانند IVF و ICSI، لقاح تخمک خارج از بدن زن انجام می‌شود. برای افزایش تعداد تخمک‌های بارور شده در دسترس، به تخمک‌های متعددی نیاز است. رشد تخمک‌های متعدد، با تحریک تخمدان با FSH حاصل می‌شود. خطر تحریک بیش از حد وجود دارد (سندرم تحریک بیش از حد تخمدان یا (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)). OHSS یک عارضه جانبی جدی است که می‌تواند باعث بیماری یا مرگ‌ومیر شود.
رژیم‌های درمانی فعلی برای تحریک رشد چند تخمک، تزریق روزانه FSH را در هفت روز اول درمان تجویز می‌کنند. امروزه درمان جدیدی در دسترس است که فقط با یک تزریق واحد، جایگزین این تزریق‌ها می‌شود. این درمان جدید می‌تواند برای بیمار راحت‌تر باشد، زیرا تزریق‌های روزانه ممکن است باعث ناراحتی و بار (burden) فیزیکی برای زنان شود.
ویژگی‌های مطالعه
شش کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را در این مرور گنجاندیم که در 3753 زن، تحت تحریک کنترل شده تخمدان به عنوان بخشی از چرخه IVF/ICSI، به مقایسه FSH هفتگی در برابر روزانه پرداختند. سن شرکت‌کنندگان بین 18 و 41 سال متغیر بود. مطالعات از دوزهای مختلف FSH هفتگی از 60 تا 240 میکروگرم استفاده کردند. پنج مطالعه نرخ زنده‌زایی و هر شش مطالعه نرخ OHSS (پیامدهای اولیه) را گزارش کردند. شواهد تا جون 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
هیچ شواهدی دال بر تفاوت در نرخ زنده‌زایی میان دوز متوسط (150 تا 180 میکروگرم) FSH هفتگی و FSH روزانه وجود نداشت. شواهدی حاکی از کاهش نرخ زنده‌زایی در زنانی وجود داشت که دوزهای کمتر (60 تا 120 میکروگرم) FSH هفتگی را در مقایسه با FSH روزانه دریافت کردند. فقط یک مطالعه از دوز بالای FSH هفتگی استفاده کرد، بنابراین نمی‌توانیم در مورد این گروه دوزاژ نتیجه‌گیری کنیم. شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها از نظر نرخ OHSS وجود نداشت. ما به این نتیجه رسیدیم که دوز متوسط (150 تا 180 میکروگرم) FSH هفتگی یک گزینه درمانی بی‌خطر بوده و از نظر نرخ زنده‌زایی به اندازه تزریق روزانه FSH موثر است.
کیفیت شواهد
کیفیت این شواهد را در سطح متوسط درجه‌بندی کردیم. از میان شش مطالعه، پنج مورد توسط همان سازنده دارو تامین مالی شدند.
استفاده از دوز متوسط (150 تا 180 میکروگرم) FSH طولانی‌اثر یک گزینه درمانی بی‌خطر بوده و در مقایسه با FSH روزانه در زنان با قدرت پائین باروری غیر قابل توضیح به همان اندازه موثر است. شواهدی مبنی بر کاهش نرخ زنده‌زایی در زنان دریافت‌کننده دوز پائین (60 تا 120 میکروگرم) FSH طولانی‌اثر در مقایسه با FSH روزانه وجود داشت. انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است تا بتوان تعیین کرد که FSH طولانی‌اثر برای استفاده در افرادی که پاسخگوی بیش از حد یا ضعیف به درمان بوده و در زنانی با همه علل قدرت پائین باروری، بی‌خطر و موثر است یا خیر.
تکنیک‌های کمک باروری (assisted reproduction techniques; ART)، مانند لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI)، می‌تواند به زوج‌های نابارور برای تشکیل خانواده کمک کند. القای فولیکول‌های متعدد، که با تزریق هورمون محرک فولیکول (follicle stimulating hormone; FSH) به دست می‌آید، ضروری است. رژیم‌های درمانی فعلی، تزریق روزانه FSH (FSH ادراری با یا بدون تزریق هورمون لوتئینیزه کننده (luteinizing hormone; LH) یا FSH نوترکیب (rFSH)) را تجویز می‌کنند.
فناوری‌های DNA نوترکیب یک مولکول نوترکیب جدید تولید کرده‌اند که یک FSH طولانی‌اثر است، به نام کوریفولیتروپین آلفا (corifollitropin alfa) (Elonva) یا FSH-CTP. یک دوز واحد از FSH طولانی‌اثر قادر است سطح FSH در گردش را بالاتر از حد آستانه (threshold) لازم برای حمایت از رشد چند فولیکول برای یک هفته کامل نگه دارد. دوز مطلوب FSH طولانی‌اثر هنوز در حال تعیین است. فقط یک تزریق واحد از FSH طولانی‌اثر می‌تواند جایگزین هفت روز تزریق روزانه FSH در هفته اول تحریک کنترل شده تخمدان ( controlled ovarian stimulation; COS) شده و استفاده از روش‌های کمک باروری را برای بیمار راحت‌تر کند.
مقایسه اثربخشی FSH طولانی‌اثر در برابر FSH روزانه از نظر بارداری و پیامدهای بی‌خطری (safety) در زنانی که تحت چرخه‌های درمانی IVF یا ICSI قرار می‌گیرند.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و وب‌سایت‌های زیر را از زمان آغاز به کار تا جون 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین (MDSG)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ پایگاه‌های الکترونیکی ثبت کارآزمایی برای یافتن کارآزمایی‌های ثبت شده و در حال انجام، citation indexes، چکیده‌های مقالات کنفرانس‌ها در ISI Web of Knowledge؛ LILACS؛ Clinical Study Results (برای یافتن نتایج کارآزمایی بالینی در مورد دارویی که به بازار عرضه شد)، PubMed و OpenSIGLE. جست‌وجوهای دستی را نیز انجام دادیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که FSH طولانی‌اثر را در برابر FSH روزانه در زنانی مقایسه کردند که بخشی از یک زوج مبتلا به قدرت پائین باروری بوده و چرخه‌های درمانی IVF یا ICSI را با پروتکل آنتاگونیست یا آگونیست GnRH انجام دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. برای داده‌های ازدست‌رفته با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. خطر نسبی (RR) را برای هر پیامد محاسبه کردیم، پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ زنده‌زایی و نرخ سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: نرخ تداوم بارداری، نرخ بارداری بالینی، نرخ بارداری چند قلویی، نرخ سقط جنین، هرگونه عارضه جانبی دیگر (از جمله بارداری خارج رحمی، ناهنجاری‌های مادرزادی، عوارض جانبی دارو و عفونت) و رضایت بیمار از درمان. کارآزمایی‌ها همه پیامدها را گزارش کردند، به جز رضایت بیمار را از درمان.
شش RCT را با مجموع 3753 شرکت‌کننده وارد کرده و کیفیت مطالعات وارد شده را در سطح متوسط ارزیابی کردیم. همه مطالعات شامل زنانی با اندیکاسیون COS به عنوان بخشی از چرخه IVF/ICSI با محدوده سنی 18 تا 41 سال بودند. مقایسه FSH طولانی‌اثر در برابر FSH روزانه شواهدی را مبنی بر تفاوت در تاثیر بر نرخ کلی زنده‌زایی (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.07؛ 2363 شرکت‌کننده، پنج مطالعه، I² statistic = 44%) یا OHSS (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.37؛ 3753 شرکت‌کننده، شش مطالعه؛ I² statistic = 0%) نشان نداد. زیر گروه‌ها را بر اساس دوز FSH طولانی‌اثر مقایسه کردیم. شواهدی مبنی بر کاهش نرخ زنده‌زایی در زنانی که دوزهای کمتر (60 تا 120 میکروگرم) FSH طولانی‌اثر را در مقایسه با FSH روزانه دریافت کردند، وجود داشت (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.93؛ 645 شرکت‌کننده، سه مطالعه؛ I² statistic = 0%). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها از نظر زنده‌زایی در زیر گروه با دوز متوسط (150 تا 180 میکروگرم) به دست نیامد (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.18؛ 1685 شرکت‌کننده، چهار مطالعه؛ I² statistic = 6%). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها از نظر نرخ بارداری بالینی (هر دوزی)، نرخ تداوم بارداری (هر دوزی)، نرخ بارداری چند قلویی (هر دوزی)، نرخ سقط جنین (دوز پائین یا متوسط)، نرخ بارداری خارج رحمی (هر دوزی)، نرخ ناهنجاری مادرزادی، نرخ ناهنجاری مادرزادی؛ شدید یا خفیف (دوز پائین یا متوسط) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.