گازهای مختلف برای دمیدن به داخل حفره شکمی در طول جراحی سوراخ کلید شکمی

سوال مطالعه مروری

مزایا و آسیب‌های گازهای مختلف برای باد کردن با گاز (insufflation) حفره شکمی (abdominal) (tummy) به منظور ایجاد دسترسی آسان‌تر به ارگان‌ها در طول جراحی لاپاروسکوپی (سوراخ کلید (key-hole)) شکمی چه هستند؟

پیشینه

جراحی لاپاروسکوپی (حفره اصلی) در حال حاضر به طور گسترده‌ای برای درمان انواع بیماری‌های شکمی استفاده می‌شود. یک گاز ایده‌آل برای باد کردن حفره شکمی، افزایش فضای کار و فضای دید برای شرکت‌کننده، بهتر است ارزان (cheap)، بی‌رنگ (colourless)، غیر-قابل‌ اشتعال (not flammable)، غیر-قابل‌ احتراق (inexplosive)، قابل دفع توسط بدن، و کاملا غیر-سمی (non-toxic) باشد. در حال حاضر، دی‌اکسید کربن (carbon dioxide) متداول‌ترین گاز مورد استفاده برای این منظور است. با وجود این، استفاده از دی‌اکسید کربن ممکن است منجر به بروز عوارض قلبی یا ریوی شود. بنابراین، سایر گازها به عنوان جایگزین‌هایی برای دی‌اکسید کربن پیشنهاد شده‌اند.

ویژگی‌های مطالعه

تا سپتامبر 2016 برای دستیابی به تمامی مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. نه کارآزمایی بالینی را شامل 519 شرکت‌کننده شناسایی کردیم، از این میان سه کارآزمایی (196 شرکت‌کننده) به مقایسه نیتروزاکسید (nitrous oxide) (گاز خنده‌آور (laughing gas)) با دی‌اکسید کربن؛ پنج کارآزمایی (177 شرکت‌کننده) به مقایسه هلیوم (helium) با دی‌اکسید کربن؛ و یک کارآزمایی (146 شرکت‌کننده) به مقایسه هوای اتاق (room air) با دی‌اکسید کربن پرداخته بودند. مطالعات در آمریکا، استرالیا، چین، فنلاند و هلند اجرا شده بودند. سن شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها از 19 تا 62 سال متغیر بود.

نتایج کلیدی

درباره تفاوت در تعداد افرادی که در اثر استفاده از نیتروزاکسید و دی‌اکسید کربن دچار عوارض قلبی یا ریوی یا عوارض ناشی از جراحی شدند، نامطمئن هستیم. درباره وجود تفاوت در بروز عوارض قلبی یا ریوی، عوارض ناشی از جراحی یا نمرات درد میان هلیوم و دی‌اکسید کربن نیز نامطمئن هستیم.

هیچ گونه عوارض جانبی جدی، ناشی از استفاده از دی‌اکسید کربن، نیتروزاکسید، یا هوای اتاق وجود نداشتند، اما در مجموع عوارض جانبی جدی، حوادث نادری هستند و برای بررسی آنها به مطالعات بزرگ‌تر با تعداد شرکت‌کنندگان بسیار بیشتری نیاز است تا بتوان نسبت به یکسان بودن ایمنی تمامی این گازها اطمینان حاصل کرد. در استفاده از هلیوم، سه عارضه جانبی جدی وجود داشت. به نظر می‌رسد بین استفاده از هوای اتاق و مجموع هزینه‌های بیمارستانی پائین‌تر در مقایسه با دی‌اکسید کربن در باد کردن حفره شکمی رابطه وجود داشته باشد.

به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان وارد شده در این مرور، ایمنی استفاده از نیتروزاکسید، هلیوم یا هوای اتاق ناشناخته است. هیچ شواهدی برای هیچ نوع بهبودی بالینی به واسطه استفاده از نیتروزاکسید، هلیوم، یا هوای اتاق به جای دی‌اکسید کربن وجود ندارد.

کیفیت شواهد

در مجموع، کیفیت شواهد برای این نتایج بسیار پائین است. بنابراین، در آینده اجرای کارآزمایی‌هایی با طرح خوب برای بررسی عوارض، مضرات، کیفیت زندگی و درد در اسرع وقت مورد نیاز هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

کیفیت شواهد حاضر بسیار پائین است. تاثیرات نیتروزاکسید و هلیوم در ایجاد پنوموپریتونئوم در مقایسه با دی‌اکسید کربن نامطمئن است. شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی با حجم نمونه کوچک حاکی از آن است که هوای اتاق در ایجاد پنوموپریتونئوم ممکن است هزینه‌های بیمارستانی را در افرادی که جراحی لاپاروسکوپی شکمی انجام می‌دهند، کاهش دهد. ایمنی نیتروزاکسید، هلیوم و هوای اتاق در ایجاد پنوموپریتونئوم هنوز به اثبات نرسیده است.

برای بررسی این موضوع انجام کارآزمایی‌های بیشتری مورد نیاز است، و بهتر است در این کارآزمایی‌ها به مقایسه گازهای متنوع (یعنی نیتروزاکسید، هلیوم، آرگون، نیتروژن، و هوای اتاق) با دی‌اکسید کربن تحت فشار استاندارد برای ایجاد پنوموپریتونئوم با دمیدن گاز سرد به داخل بدن برای افراد با خطر بی‌حسی بالا پرداخته شود. کارآزمایی‌های آتی بهتر است پیامدهایی را چون عوارض، حوادث جانبی جدی، کیفیت زندگی و درد دربرگیرند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این مرور یک نسخه به‌روز از مروری است که در 2013 منتشر شد.

جراحی لاپاروسکوپی (laparoscopic surgery) در حال حاضر به طور گسترده‌ای برای درمان بیماری‌های متنوع شکمی استفاده می‌شود. در حال حاضر، دی‌اکسید کربن (carbon dioxide) متداول‌ترین گاز مورد استفاده برای دمیدن (insufflation) به داخل حفره شکمی (پنوموپریتونئوم (pneumoperitoneum)) است. اگرچه دی‌اکسید کربن اکثر الزامات مربوط به پنوموپریتونئوم را فراهم می‌کند، جذب این گاز ممکن است با بروز حوادث جانبی رابطه داشته باشد. احتمال تجربه عوارض و حوادث جانبی قلبی‌عروقی (cardiopulmonary)، برای مثال هیپرکاپنی (hypercapnia) و اسیدوز (acidosis)، در افراد با خطر بی‌حسی بالا بیشتر است، که در این صورت باید از طریق هیپرونتیلاسیون (hyperventilation) از بروز چنین حالتی جلوگیری شود. بنابراین سایر گازها به عنوان جایگزین‌هایی برای دی‌اکسید کربن برای ایجاد پنوموپریتونئوم مطرح شده‌اند.

اهداف: 

ارزیابی ایمنی، مزایا و مضرات گازهای مختلف (یعنی دی‌اکسید کربن، هلیوم (helium)، آرگون (argon)، نیتروژن (nitrogen)، نیتروزاکسید (nitrous oxide) و هوای اتاق) که برای ایجاد پنوموپریتونئوم در شرکت‌کنندگانی که تحت جراحی عمومی لاپاروسکوپی شکمی یا جراحی ژنیکولوژیک لگنی (gynaecological pelvic) قرار گرفتند، استفاده می‌شود.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنتر‌ل شده در کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، 2016، شماره 9)، Ovid MEDLINE (از 1950 تا سپتامبر 2016)، Ovid Embase (از 1974 تا سپتامبر 2016)، Science Citation Index Expanded (از 1970 تا سپتامبر 2016)، پایگاه اطلاعاتی منابع علمی بیومدیکال چین (CBM) (1978 تا سپتامبر 2016)، ClinicalTrials.gov (سپتامبر 2016)، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (سپتامبر 2016) را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه گازهای مختلف برای ایجاد پنوموپریتونئوم در شرکت‌کنندگان (بدون توجه به سن، جنسیت یا نژاد) با جراحی لاپاروسکوپی شکمی یا جراحی ژنیکولوژیک لگنی با بی‌حسی عمومی پرداخته بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل ازهم به انتخاب کارآزمایی‌ها برای ورود به مرور، گردآوری داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 متاآنالیز را انجام دادیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) (یا نسبت شانس پتو برای پیامدهای بسیار نادر)، و برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) با 95% فواصل اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

نه RCT، را شامل 519 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده که به مقایسه گازهای مختلف برای ایجاد پنوموپریتونئوم پرداخته بودند وارد مرور کردیم: نیتروزاکسید (سه کارآزمایی)، هلیوم (پنج کارآزمایی)، یا هوای اتاق (یک کارآزمایی) با دی‌اکسید کربن مقایسه شده بودند.

سه کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای پنوموپریتونئوم به صورت تصادفی برای دریافت نیتروزاکسید (100 شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (96 شرکت‌کننده) تقسیم کرده بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری نبودند. شواهد برای تعیین تاثیرات نیتروزاکسید و دی‌اکسید کربن بر عوارض قلبی‌عروقی (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.38 تا 10.43؛ دو مطالعه؛ 140 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا موربیدیتی ناشی از جراحی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.18 تا 5.71؛ دو مطالعه؛ 143 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبودند. هیچ گونه حوادث جانبی جدی مربوط به هریک از گازهای نیتروزاکسید یا دی‌اکسید کربن در ایجاد پنوموپریتونئوم وجود نداشت (سه مطالعه؛ 196 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما نتوانستیم داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی (140 شرکت‌کننده) را که هر‌یک به طور جداگانه نشان دهنده نمرات درد پائین‌تری (تفاوتی در حدود یک نمره آنالوگ بصری در مقیاس 1 تا 10 با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر) برای نیتروزاکسید در ایجاد پنوموپریتونئوم در مقاطع زمانی متنوعی در اولین روز پس از جراحی بودند، تجمیع کنیم و از این رو شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.

چهار کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای ایجاد پنوموپریتونئوم برای دریافت هلیوم (69 شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (75 شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی کرده بودند و یک کارآزمایی شامل 33 شرکت‌کننده تعداد شرکت‌کنندگان را در هر گروه بیان نکرده بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری نبودند. شواهد برای تعیین تاثیرات هلیوم یا دی‌اکسید کربن بر عوارض قلبی‌عروقی (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.35 تا 6.12؛ سه مطالعه؛ 128 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا نمرات درد (نمره آنالوگ بصری در مقیاس 1 تا 10 با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر؛ MD: 0.49 سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 0.28 - تا 1.26؛ دو مطالعه؛ 108 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) کافی نبود. برای ایجاد پنوموپریتونئوم با گاز هلیوم سه حادثه جانبی جدی (آمفیزم زیر-جلدی (subcutaneous emphysema)) وجود داشت (سه مطالعه؛ 128 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان را برای ایجاد پنوموپریتونئوم برای دریافت هوای اتاق (70 شرکت‌کننده) یا دی‌اکسید کربن (76 شرکت‌کننده) تصادفی‌سازی کرده بود. این کارآزمایی دارای خطر سوگیری نامشخص بود. در ایجاد پنوموپریتونئوم هیچ گونه حوادث قلبی‌عروقی یا حادثه جانبی جدی‌ که منتسب به هریک از هوای اتاق یا دی‌اکسید کربن باشد، وجود نداشت (شواهد مربوط به هر دو پیامد دارای کیفیت بسیار پائینی بودند). در ایجاد پنوموپریتونئوم، شواهد حاکی از پائین‌تر بودن هزینه‌های بیمارستانی و درد کاهش یافته در طول روز اول پس از جراحی به نفع هوای اتاق در مقایسه با دی‌اکسید کربن بود (تفاوتی در حدود یک نمره آنالوگ بصری در مقیاس 1 تا 10 با اعداد کمتر مبنی بر درد کمتر، که به صورت شواهد با کیفیت بسیار پائین ارزیابی شد).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save