سوال مطالعه مروری
می‌خواهیم بدانیم میدازولام باعث راحت‌تر شدن پروسیجرهای پزشکی برای کودکان و بزرگسالان می‌شود یا خیر و نیز اینکه باعث می‌شود پروسیجرها راحت‌تر انجام شوند یا خیر.
پیشینه
کودکان و بزرگسالان ممکن است حین پروسیجرهای پزشکی مضطرب شوند، این پروسیجرها ممکن است دردناک باشند. درد و اضطراب گاهی می‌تواند به دلیل حرکت یا عدم هماهنگی بیمار، پروسیجر را برای کارکنان مشکل کند. داروهای آرام‌بخش مثل میدازولام (midazolam)، برای کاهش درد و اضطراب استفاده می‌شوند. میدازولام را می‌توان مستقیم به جریان خون (با تاثیر تقریبا فوری)، به داخل بافت عضلانی، به صورت اسپری بینی، یا به صورت قرص و شربت استفاده کرد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2016 به‌روز است. این مرور شامل 30 کارآزمایی با 2319 شرکت‌کننده است. کارآزمایی‌هایی را بررسی کردیم که میدازولام را با عدم درمان فعال (درمان «ساختگی»/دارونما (placebo)) یا با یک داروی مختلف برای آرام‌سازی پیش از پروسیجر مقایسه می‌کردند. این کارآزمایی‌ها شامل کودکان و بزرگسالانی است که به جای پروسیجرهایی برای درمان یک بیماری، به جهت تشخیص مشکلات پزشکی، عمل می‌شدند. کارآزمایی‌هایی را که در آنها افراد، تحت بی‌هوشی عمومی یا دیگر درمان‌ها برای آرام‌سازی یا کاهش درد به همراه میدازولام حین پروسیجر قرار گرفتند، کنار گذاشتیم.
نتایج کلیدی
میدازولام تزریقی به داخل خون، در مقایسه با دیگر داروها، به نظر نمی‌آمد که بیشتر باعث خواب‌آلودگی و کاهش اضطراب یا درد شود و پروسیجر را راحت‌تر کند. این گفته مبتنی بر شواهد با کیفیت پائینی است که در حال حاضر وجود دارد. مزیت بالقوه‌ای که وجود دارد این است که کودکان و بزرگسالانی که میدازولام می‌گیرند نسبت به کسانی که هیچ درمان فعالی دریافت نمی‌کنند، هیچ چیزی از پروسیجر به یادشان نمی‌آید. میدازولام باعث خواب‌آلودگی می‌شود، اضطراب را کاهش می‌دهد و باعث می‌شود که پروسیجر راحت‌تر انجام شود. شواهد با کیفیت متوسطی وجود دارد که نشان می‌دهد محلول میدازولامی که پیش از پروسیجر به کودکان داده می‌شود، نسبت به دیگر داروها مثل کلرال هیدرات (chloral hydrate) اثربخشی ندارد. استفاده از اسپری بینی میدازولام پیش از پروسیجر باعث خواب‌آلودگی شرکت‌کنندگان شد و اضطراب را کاهش داد، اما انجام پروسیجر را راحت‌تر نکرد. از این مرور برای بررسی ضررهای میدازولام برای آرام‌سازی پیش از پروسیجر نمی‌توان استفاده کرد.
کیفیت شواهد
به طور کلی کیفیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم. مشکل ویژه‌ای که وجود دارد این است که بسیاری از کارآزمایی‌ها چگونگی تصادفی‌سازی شرکت‌کنندگان را برای بودن در گروه میدازولام یا درمان مختلف توضیح ندادند و اینکه این نتایج هیچ پاسخ صریحی را در اختیار ما قرار ندادند.
هیچ شواهد با کیفیت بالایی پیدا نکردیم تا مشخص کنیم وقتی میدازولام به عنوان یک عامل آرام‌بخش پیش از پروسیجر استفاده می‌شود، نسبت به دارونما یا داروهای دیگر آرام‌سازی بیشتر یا کمتری ایجاد می‌کند. شواهد با کیفیت پائینی نشان داد که میدازولام داخل وریدی، اضطراب را در مقایسه با دارونما کم می‌کند. شواهد ناسازگاری وجود دارد که نشان داد میدازولام خوراکی اضطراب حین پروسیجر را در مقایسه با دارونما کاهش می‌دهد. میدازولام داخل بینی، خطر پروسیجرهای ناقص را کاهش نداد، گرچه کاهش اضطراب و آرام‌سازی آن مشهود بود. شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد میدازولام خوراکی آرام‌سازی با اثربخشی کمتری نسبت به کلرال هیدرات به جهت کامل کردن پروسیجرها برای کودکانی که از پروسیجرهای تشخیصی غیر-تهاجمی استفاده می‌کنند، دارد.
از میدازولام (midazolam) برای آرام‌سازی پیش از پروسیجرهای درمانی و تشخیصی استفاده می‌شود. این دارو یک بنزودیازپامین ایمیدازولی (imidazole benzodiazepine) است که تاثیرات کاهنده‌ای روی سیستم اعصاب مرکزی (central nervous system; CNS) و عوارض جانبی کمی دارد و با سرعت بالا عمل می‌کند. این دارو را می‌توان با روش‌های مختلفی تجویز کرد، مثل خوراکی، داخل وریدی، داخل بینی و داخل عضلانی.
تعیین شواهد اثربخشی میدازولام برای آرام‌سازی وقتی که پیش از پروسیجر (تشخیصی یا درمانی) استفاده می‌شود.
برای این مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ تا ژانویه 2016)؛ MEDLINE in Ovid (از 1966 تا ژانویه 2016) و Ovid EMBASE (از 1980 تا ژانویه 2016) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آنها میدازولام، با هر دوز و هر روشی به بیماران در سنین مختلف یا هر زمان پیش از پروسیجر (جدا از پروسیجرهای دندانپزشکی) تزریق شده و با دارونما (placebo) یا دیگر داروها شامل آرام‌بخش‌ها و آنالژزیک‌ها مقایسه شده بود.
دو نویسنده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه وارد شده بررسی کردند. برای هر مقایسه دارویی مختلف، آنالیز جداگانه انجام دادیم.
در مجموع 30 کارآزمایی (با 2319 شرکت‌کننده) را وارد کردیم: در آندوسکوپی معده‌ای‌روده‌ای (16 کارآزمایی)، برونکوسکوپی (3 کارآزمایی)، تصویربرداری تشخیصی (5 کارآزمایی)، کاردیوورژن (cardioversion) (1 کارآزمایی)، جراحی پلاستیک مینور (1 کارآزمایی)، پونکسیون کمری (lumbar puncture) (1 کارآزمایی)، بخیه زدن (2 کارآزمایی) و خارج کردن سیم .Kirschner (تعداد 1 کارآزمایی). مقایسه‌ها عبارت بودند از: دیازپام (14 کارآزمایی)، دارونما (5 کارآزمایی)، اتومیدات (1 کارآزمایی)، فنتانیل (fentanyl) (1 کارآزمایی)، فلونیترازپام (flunitrazepam) (1 کارآزمایی) و پروپوفول (propofol) (1 کارآزمایی) به صورت داخل وریدی، کلرال هیدرات خوراکی (4 کارآزمایی)، دیازپام خوراکی (2 کارآزمایی)، دیازپام و کلونیدین (1 کارآزمایی)؛ کتامین (1 کارآزمایی) و دارونما (3 کارآزمایی)؛ و دارونمای داخل بینی (2 کارآزمایی). به دلیل گزارش ناکافی درباره تصادفی‌سازی (75% از کارآزمایی‌ها)، سوگیری پُر-خطر بود. تخمین‌های اثرگذاری به دلیل حجم نمونه کوچک غیر-دقیق بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها چیزی در مورد واکنش‌های آنافیلاکتوئید (anaphylactoid) یا آلرژی گزارش نکردند.
میدازولام داخل وریدی در برابر دیازپام (14 کارآزمایی، 1069 شرکت‌کننده)
هیچ تفاوتی در اضطراب (خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.39 تا 1.62؛ 175 شرکت‌کننده؛ 2 کارآزمایی) یا ناراحتی/درد (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.49؛ 415 شرکت‌کننده؛ 5 کارآزمایی؛ I² = 67%) وجود نداشت. میدازولام فراموشی آنتروگرید (anterograde amnesia) بیشتری ایجاد می‌کند (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.66؛ 587 شرکت‌کننده؛ 9 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین).
میدازولام داخل وریدی در برابر دارونما (5 کارآزمایی؛ 493 شرکت‌کننده)
یک کارآزمایی نشان داد که با دریافت میدازولام، شرکت‌کنندگان کمتری دچار اضطراب می‌شوند (3/47 در برابر 15/35؛ شواهد با کیفیت پائین). در یک کارآزمایی دیگر، هیچ تفاوتی در ناراحتی/درد پیدا نشد (3/85 در گروه میدازولام؛ 4/82 در گروه دارونما؛ P = 0.876؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
میدازولام خوراکی در برابر کلرال هیدرات (4 کارآزمایی، 268 شرکت‌کننده)
میدازولام خطر پروسیجرهای ناقص را افزایش داد (RR: 4.01؛ 95% CI؛ 1.92 تا 8.40؛ شواهد با کیفیت متوسط).
میدازولام خوراکی در برابر دارونما (3 کارآزمایی، 176 شرکت‌کننده)
میدازولام در یک کارآزمایی با 99 شرکت‌کننده، درد (میانگین میدازولام 2.56 (انحراف معیار (standard deviation; SD): 0.49)؛ میانگین دارونما 4.62 (SD: 1.49)؛ P < 0.005) و اضطراب (میانگین میدازولام 1.52 (SD: 0.3)؛ میانگین دارونما 3.97 (SD: 0.44)؛ P < 0.0001) را کاهش داد. دو کارآزمایی دیگر هیچ تفاوتی در رده‌بندی عددی اضطراب پیدا نکردند (میانگین 1.7 (SD: 2.4) برای 20 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده برای دریافت میدازولام؛ میانگین 2.6 (SD: 2.9) برای 22 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده برای دریافت دارونما؛ P = 0.216؛ میانگین نمره پرسش‌نامه اضطراب صفت اسپیلبرگر (Spielberger's Trait Anxiety Inventory) معادل 47.56 (SD: 11.68) در گروه میدازولام؛ میانگین 52.78 (SD: 9.61) در گروه دارونما؛ P > 0.05).
میدازولام داخل بینی در برابر دارونما (2 کارآزمایی؛ 149 شرکت‌کننده)
میدازولام باعث آرام‌سازی شد (میانگین میدازولام 3.15 (SD: 0.36)؛ میانگین دارونما 2.56 (SD: 0.64)؛ P < 0.001) و نرخ عددی اضطراب را در یک کارآزمایی با 54 شرکت‌کننده کاهش داد (میانگین میدازولام 17.3 (SD: 18.58)؛ میانگین دارونما 49.3 (SD: 29.46)؛ P < 0.001). هیچ تفاوتی در متاآنالیز نتایج حاصل از هر دو کارآزمایی برای خطر پروسیجرهای ناقص وجود نداشت (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.12؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.