اختلال شخصیت مرزی چیست؟
اختلال شخصیت مرزی (borderline personality disorder; BPD) یک اختلال روانی پیچیده و شدید است که حدود 2% از جمعیت عمومی را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بسیاری از افراد مبتلا به BPD دارای روابط ناپایدار و تغییرات ناراحت‌کننده و سریع در احساسات هستند که منجر به بحران‌های مکرر می‌شود. این بحران‌ها دوره‌های بحرانی هستند، زیرا ممکن است منجر به افزایش مصرف مواد مخدر و الکل، تماس کمتر با متخصصان سلامت و آسیب رساندن به خود شوند، که ممکن است تهدید کننده زندگی باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
تا به امروز، اطلاعات کمی در مورد آنچه ممکن است به افراد مبتلا به BPD هنگام تجربه یک بحران حاد کمک کند، شناخته شده است. در این مرور، خواستیم با بررسی شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده کنترل شده (که در آن برخی از شرکت‌کنندگان برای دریافت یک درمان آزمایشی (گروه مداخله) و مابقی (گروه کنترل) برای دریافت یک درمان ساختگی (دارونما (placebo))، عدم-درمان یا درمان معمول به‌طور تصادفی اختصاص داده می‌شوند)، دریابیم که مداخلات بحران برای افراد مبتلا به BPD موثر هستند یا خیر.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کرده و دو مطالعه را پیدا کردیم که به سوال مرور ما پرداختند.
در یک مطالعه، گروه مداخله یک طرح بحران مشترک (joint crisis plan) داشتند (سندی که اولویت‌های درمانی آنها را برای مدیریت بحران‌های آینده توضیح می‌دهد، که می‌توانستند آن را همراه داشته و در صورت بروز بحران به آن مراجعه کنند). این سند شبیه به یک برنامه اقدام بهبود سلامت (wellness recovery action plan) است، اما به جای فقط فرد مورد نظر، توسط یک متخصص سلامت روان به نگارش درآمده است. گروه مداخله هم‌چنین به مراقبت‌های معمول دسترسی داشتند، که توسط یک تیم سلامت روان جامعه ارائه شده و شامل تماس منظم با یکی از اعضای تیم اختصاص داده شده بود. گروه کنترل تحت فقط مراقبت‌های معمول قرار گرفتند.
در مطالعه دیگر، گروه مداخله می‌توانست علاوه بر دریافت مراقبت‌های معمول، انتخاب کند که تا سه روز در زمان بحران (پذیرش کوتاه-مدت) در بیمارستان سلامت روان بستری شود. گروه کنترل تحت فقط مراقبت‌های معمول قرار گرفتند.
مراکز تحقیقاتی دولتی و بنیادهای غیر-انتفاعی بودجه این مطالعات را تامین کردند.
نتایج اصلی
در مطالعه طرح بحران مشترک، شواهد بارزی مبنی بر تاثیر مداخله بر مرگ‌ومیر، آسیب رساندن به خود، زمان سپری شده در بیمارستان سلامت روان، و کیفیت زندگی وجود نداشت. سند مکتوب ممکن است مقرون‌به‌صرفه‌تر از درمان معمول باشد، اما نویسندگان مطالعه در این مورد مطمئن نبودند.
مطالعه بستری کوتاه-مدت شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت بین بستری کوتاه-مدت و درمان معمول برای مرگ‌ومیر، آسیب رساندن به خود، اقدام به خودکشی، اعمال خشونت‌آمیز، و پذیرش در بیمارستان سلامت روان نشان نداد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان چندانی به شواهد نداریم، زیرا همه افراد مورد نظر را در نگرفتند، فقط بر اساس یک مطالعه بود، و شرکت‌کنندگان برخی از نتایج را خودشان گزارش کردند.
با توجه به اینکه بحران‌ها در افراد مبتلا به BPD دوره‌های ناراحت‌کننده و بالقوه خطرناکی هستند که با افزایش خطر خودکشی همراه هستند، انجام تحقیقات بیشتری برای تقویت پایه شواهد در این زمینه ضروری است. این تحقیق باید در قالب کارآزمایی‌های بزرگ و با طراحی خوب باشد تا بتوانیم به تاثیر مداخله اطمینان داشته باشیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
جست‌وجوها در ژانویه 2022 انجام شدند.
یک جست‌وجوی جامع در متون علمی، شواهد مبتنی بر RCT بسیار اندکی را برای آگاهی از مدیریت بحران‌های حاد در افراد مبتلا به BPD نشان داد. دو مطالعه را از دو نوع بسیار متفاوت از مداخله (JCP و BA) وارد کردیم. هیچ شواهد بارزی را مبنی بر مزیت مداخله نسبت به TAU در هیچ یک از پیامدهای اصلی خود نیافتیم. در مورد تاثیرات واقعی مداخله بسیار نامطمئن هستیم، زیرا شواهد با قطعیت پائین و بسیار پائین ارزیابی شدند، و فقط یک مطالعه تکی از هر مداخله وجود داشت.
علاوه بر توسعه مداخلات جدید در بحران، نیاز فوری به انجام RCTهایی با کیفیت بالا، در مقیاس بزرگ، و با قدرت کافی در زمینه بررسی مداخلات بحران برای افراد مبتلا به BPD وجود دارد.
افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (borderline personality disorder; BPD) مکررا در شرایط بحرانی، اغلب با افکار یا اقدام به خودکشی، به مراکز مراقبت سلامت مراجعه می‌کنند. با وجود این، اطلاعات کمی در مورد اینکه مدیریت موثر بحران‌های حاد در این جمعیت چه هست و چه نوع مداخلاتی در مواقع بحران مفید خواهند بود، در دست است. در این مرور، اثربخشی مداخلات بحران را بررسی خواهیم کرد، که به صورت پاسخ فوری به درمان توسط یک یا چند فرد دچار دیسترس حاد توسط فرد دیگر تعریف شد، و برای اطمینان از بی‌خطری (safety) و بهبودی بیماران طراحی شدند و بیش از یک ماه طول نکشیدند. این مرور یک به‌روزرسانی از مرور قبلی کاکرین است که شواهدی را برای تاثیرات مداخلات بحران در بزرگسالان مبتلا به BPD بررسی می‌کند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات بحران در بزرگسالان مبتلا به BPD در هر شرایطی.
تا ژانویه 2022، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ نه بانک اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزمایی جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع را بررسی کرده، آرشیو مجلات مربوطه را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم تا هرگونه مطالعه منتشر نشده یا در حال انجام را شناسایی کنیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات بحران را با مراقبت‌های معمول، عدم-مداخله یا لیست انتظار، در بزرگسالان مبتلا به BPD در هر سنی مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین بهره بردیم.
دو مطالعه را با 213 شرکت‌کننده وارد کردیم.
یک مطالعه (88 شرکت‌کننده) یک RCT امکان‌سنجی بود که در بریتانیا انجام شد و تاثیرات طرح‌های بحران مشترک (joint crisis plans; JCPs) را به همراه درمان معمول (treatment as usual; TAU) در مقایسه با TAU به‌تنهایی در افراد مبتلا به BPD بررسی کرد. پیامد اولیه، آسیب به خود یا خود-آزاری (self-harm) بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 36 سال، و 81% آنها زن بودند. مراکز تحقیقاتی دولتی بودجه این مطالعه را تامین کردند. خطر سوگیری (bias) برای کورسازی نامشخص بود، اما در دیگر حوزه‌ها در سطح پائین قرار گرفت. شواهد حاصل از این مطالعه نشان داد که ممکن است تفاوتی بین JCP و TAU در مورد مرگ‌ومیر (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 14.14؛ 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ میانگین تعداد اپیزودهای خود-آزاری (تفاوت میانگین (MD): 0.30؛ 95% CI؛ 36.27- تا 36.87؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، تعداد شب‌های بستری در مراکز خدمات سلامت روان (MD: 1.80؛ 95% CI؛ 5.06- تا 8.66؛ 73 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا کیفیت زندگی بر اساس پرسش‌نامه پنج-بعدی EuroQol (EQ-5D؛ MD: 6.10-؛ 95% CI؛ 15.52- تا 3.32؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) وجود نداشته باشد. نویسندگان مطالعه نسبت هزینه اثربخشی (Cost Effectiveness Ratio) افزایشی را معادل −32,358 پوند انگلستان به ازای سال‌های زندگی با کیفیت تعدیل شده (quality-adjusted life year; QALY) محاسبه کردند، که به نفع JCPها بود، اما این نتیجه را به عنوان «فقط ایجاد فرضیه (hypothesis-generating only)» توصیف کردند و آن را با شواهدی با قطعیت بسیار پائین ارزیابی کردیم.
مطالعه دیگر (125 شرکت‌کننده) یک RCT بود که در سوئد برای بستری مختصر در بیمارستان روان‌پزشکی از طریق خود-ارجاعی (BA) در مقایسه با TAU، در افراد دارای رفتار خود-آزاری یا خودکشی و سه معیار تشخیصی یا بیشتر برای BPD انجام شد. پیامد اولیه استفاده از خدمات بستری سلامت روان بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 32 سال، و 85% آنها زن بودند. مراکز تحقیقاتی دولتی و بنیادهای غیر-انتفاعی بودجه این مطالعه را تامین کردند. خطر سوگیری برای کورسازی و ناهماهنگی بیماران در ابتدای ورود به مطالعه نامشخص بود، اما در دیگر حوزه‌های ارزیابی‌شده در سطح پائین گزارش شد. شواهد نشان داد که تفاوت واضحی بین BA و TAU در مورد مرگ‌ها (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.29؛ 125 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، میانگین تعداد اپیزودهای خود-آزاری (MD: -0.03؛ 95% CI؛ 2.26- تا 2.20؛ 125 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، ارتکاب اعمال خشونت‌آمیز (RR: 2.95؛ 95% CI؛ 0.12 تا 71.13؛ 125 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا روزهای بستری در مراکز مراقبت سلامت روان (MD: 0.70؛ 95% CI؛ 14.32- تا 15.72؛ 125 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود ندارد. این مطالعه نشان داد که BA ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میانگین تعداد موارد اقدام به خودکشی داشته باشد (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.06؛ 125 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هم‌چنین سه RCT در حال انجام را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. نتایج در به‌روز‌رسانی‌های آینده این مرور گنجانده خواهند شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.