درمان با استفاده از داروهای باز کننده شریان در برابر داروهای حل کننده لخته خونی برای درمان زودهنگام استروک

سوال مطالعه مروری

آیا تفاوتی در ایمنی و اثربخشی درمان‌های ارائه شده برای انسداد شریان (مداخلات زیر-پوستی عروقی) و داروهای حل کننده لخته خونی (ترومبولیز داخل وریدی) در درمان زودهنگام استروک وجود دارد؟

پیشینه

اغلب استروک‌ها (سکته مغزی) به دلیل انسداد یک شریان در مغز با یک لخته خونی ایجاد می‌شوند. درمان سریع با داروهای حل کننده لخته خونی (ترومبولیز) می‌تواند جریان خون را بازگردانده و از آسیب مغزی پیشگیری کند. توسعه درمان‌های ارائه شده از طریق یک لوله به داخل شریان (مداخلات عروقی پرکوتانئوس) منجر به ایجاد امکان‌های جدید در درمان استروک شده است. این رویکرد امکان دسترسی مستقیم را به لخته خونی می‌دهد که می‌تواند به روش مکانیکی برداشته یا حل شود. علیرغم استفاده گسترده از این درمان‌ها، مشخص نیست که موثرتر و ایمن‌تر از داروهای حل کننده لخته خونی که به صورت تزریقی (ترومبولیز داخل وریدی) تجویز می‌شوند، هستند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

چهار کارآزمایی را با 450 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده برای دریافت مداخله عروقی پرکوتانئوس یا داروهای تزریقی حل کننده لخته خونی وارد کردیم.

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا دسامبر 2017 به‌روز است.

نتایج کلیدی

در مقایسه با داروهای حل کننده لخته خونی، مداخلات عروقی پرکوتانئوس، تا پایان کارآزمایی احتمال بهبودی را افزایش ندادند. افزایش معنی‌داری در خطر مرگ ناشی از خونریزی مغزی وجود نداشت. با توجه به توسعه سریع تکنیک‌ها و دستگاه‌های جدید برای مداخلات عروقی پرکوتانئوس، کارآزمایی‌های جدی و بزرگ‌تری به ویژه مورد نیاز هستند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد را به دلیل محدودیت در میزان اطلاعات موجود کارآزمایی پائین قضاوت کردیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مرور فعلی به مقایسه مستقیم درمان ترومبولیتیک داخل وریدی با مداخلات عروقی پرکوتانئوس برای استروک ایسکمیک پرداخت. از لحاظ پیامد عملکردی، ما هیچ شواهدی را از RCTها نیافتیم که نشان دهد مداخلات عروقی پرکوتانئوس بهتر از درمان ترومبولیتیک داخل وریدی هستند. کیفیت شواهد پائین بود (ارزیابی پیامد کور شد، اما پزشک درمانگر یا شرکت‌کننده کور نشدند). به دلیل توسعه سریع تکنیک‌ها و وسایل جدید برای چنین مداخلاتی، انجام کارآزمایی‌های جدید با حجم نمونه کافی ضروری هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اغلب استروک‌های (سکته مغزی) ایسکمیک ناشی از انسداد شریان مغزی با ترومبوز هستند. ﺗﺰرﻳﻖ داﺧﻞ وریدی ﻓﻌﺎل ﮐﻨﻨﺪه ﭘﻼﺳﻤﯿﻨﻮژن ﻧﻮﺗﺮﮐﯿﺐ ﺑﺎﻓﺘﯽ (recombinant tissue plasminogen activator) درون 4.5 ساعت در حال حاضر درمان استاندارد برای این وضعیت است. مداخلات عروقی پرکوتانئوس (percutaneous vascular interventions) از یک روش داخل شریانی و مکانیکی برای تخریب یا برداشتن ترومبوز استفاده می‌کند (ترومبکتومی (thrombectomy)). کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده اخیر نشان می‌دهند که مداخلات عروقی پرکوتانئوس بهتر از مراقبت معمول هستند (مراقبت معمول معمولا شامل ترومبولیز داخل وریدی است). با این حال، ترومبولیز داخل وریدی معمولا در هر دو بازوی کارآزمایی انجام شده و مقایسه مداخلات عروقی پرکوتانئوس با ترومبولیز داخل وریدی به‌طور مستقیم انجام نشده است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی مداخلات عروقی پرکوتانئوس در مقایسه با درمان ترومبولیتیک داخل وریدی در استروک ایسکمیک حاد.

روش‌های جست‌وجو: 

ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین پرداختیم (آخرین جست‌وجو: آگوست 2018). علاوه بر این، در سپتامبر 2017، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک و مرکز ثبت کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده، ClinicalTrials.gov.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به‌طور مستقیم مداخلات عروقی پرکوتانئوس را با درمان ترومبولیتیک داخل وریدی در افراد مبتلا به استروک ایسکمیک حاد مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور معیارهای ورود را اعمال نموده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را مورد ارزیابی قرار دادند. ما هم داده‌های منتشر شده و هم داده‌های منتشر نشده را به دست آوردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

چهار کارآزمایی را با 450 شرکت‌کننده وارد کردیم. داده‌های مربوط به پیامد عملکردی و مرگ‌ومیر در انتهای پیگیری برای 443 شرکت‌کننده از سه کارآزمایی در دسترس بود. در مقایسه با درمان ترومبولیتیک داخل وریدی، مداخلات عروقی پرکوتانئوس، نسبت شرکت‌کنندگان را با پیامد خوب عملکردی بهبود نبخشیدند (نمره 0 تا 2 از مقیاس رنکین (Rankin) اصلاح شده، خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.25؛ 0.92 = P). کیفیت شواهد پائین بود (ارزیابی پیامد کور شد، اما پزشک درمانگر یا شرکت‌کننده کور نشدند). در پایان پیگیری، افزایش غیر-قابل توجهی در نسبت شرکت‌کنندگانی که در گروه مداخله زیر-پوستی عروقی فوت کردند، وجود داشت (RR: 1.34؛ 95% CI؛ 0.84 تا 2.14؛ 0.21 = P). کیفیت شواهد پائین بود (فاصله اطمینان گسترده). تفاوتی در نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به خونریزی داخل جمجه‌ای علامت‌دار بین گروه مداخله و گروه کنترل وجود نداشت (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.95؛ 0.97 = P). کیفیت شواهد پائین بود (فاصله اطمینان گسترده). داده‌های مربوط به وضعیت عروقی (نرخ کانالیزه کردن مجدد (recanalisation)) فقط برای هفت شرکت‌کننده از یک کارآزمایی در دسترس بود؛ این یافته را برای تجزیه‌و‌تحلیل آماری نامناسب در نظر گرفتیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری