موضوع چیست؟
بیماری دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) یک نوع عدم تحمل کربوهیدرات است که باعث افزایش سطح قند خون می‌شود (هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)) و با بارداری شروع می‌شود یا اولین بار در بارداری تشخیص داده می‌شود. مشاوره تغذیه یا توصیههای غذایی راهکار اصلی برای مدیریت زنان مبتلا به GDM است اما هنوز چندان واضح نیست که کدام نوع توصیه غذایی بهترین توصیه است. در این مرور قصد ما این بود تعیین کنیم کدام نوع توصیه رژیم غذایی برای زنان مبتلا به GDM در کاهش عوارض سلامتی برای مادر و کودک بهترین توصیه است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به GDM در معرض خطر بالای فشار خون بالا و پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (فشار خون بالا همراه با ادم و وجود پروتئین در ادرار) در طول بارداری قرار دارند. نوزادان این مادران می‌توانند رشد بیشتری نسبت به سن بارداری داشته باشند. در نتیجه آنها ممکن است در هنگام تولد آسیب ببینند یا هنگام تولد باعث آسیب به مادرانشان شوند. بسیار محتمل است که تولد این نوزادان با القای زایمان یا از طریق زایمان سزارین رخ دهد. هم نوزادان و هم مادرانشان در معرض خطر بالای مشکلات طولانی‌مدت سلامت مانند دیابت نوع 2 و ناتوانی قرار دارند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما منابع علمی پزشکی را در 8 مارچ 2016 جست‌وجو کردیم، برای این نسخه به‌روز، 19 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 1398 زن مبتلا به GDM و کودکانشان در این مرور وارد کردیم. خطر سوگیری (bias) کلی در کارآزمایی‌ها، به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی و وجود شواهد با کیفیت پائین یا بسیار پائین، نامشخص یا متوسط بود. این مطالعات کلا کوچک بودند، در تعداد کمی از این مطالعات مداخلات یکسان یا مشابه مقایسه شده بود و پیامدهایی را که گزارش کرده بودند، جامع و فراگیر نبودند.
ده رژیم غذایی متفاوت در این کارآزمایی‌ها مقایسه شده بودند. این توصیه‌ها عبارت بودند از: 1) مقایسه رژیم غذایی با شاخص گلیسمیک (glycaemic index; GI) پائین تا متوسط با رژیم با GI بالا (چهار کارآزمایی)، 2) مقایسه رژیم با محدودیت انرژی با رژیم بدون محدودیت انرژی (سه کارآزمایی)، 3) رژیم غذایی «رویکردهای تغذیه‌ای برای توقف هیپرتانسیون» (Dietary Approaches to Stop Hypertension; DASH) سرشار از میوه، سبزیجات، غلات کامل و محصولات لبنی کم‌چرب در مقایسه با رژیم غذایی کنترل (سه کارآزمایی)، 4) رژیم غذایی با کربوهیدرات کم در مقایسه با رژیم غذایی با کربوهیدرات بالا (دو کارآزمایی)، 5) رژیم غذایی با چربی‌های غیر-اشباع بالا در مقایسه با رژیم غذایی با چربی‌های غیر-اشباع پائین (دو کارآزمایی)، 6) رژیم غذایی با GI پائین در مقایسه با رژیم غذایی فیبر بالا و GI متوسط (یک کارآزمایی)، 7) توصیههای رژیمی همراه با توصیههای رفتاری مربوط به تغذیه در مقایسه با توصیههای رژیمی به تنهایی (یک کارآزمایی)، 8) رژیم غنی از پروتئین سویا در مقایسه با رژیم بدون سویا (یک کارآزمایی)، 9) رژیم غذایی با فیبر بالا در مقایسه با رژیم با فیبر استاندارد (یک کارآزمایی)، و 10) رژیم غذایی قومی-نژادی (ethnic-specific) در مقایسه با رژیم سلامت استاندارد (یک کارآزمایی).
در این مرور هیچ تفاوت واضحی میان انواع متفاوت از توصیههای رژیمی در تاثیر روی این موارد نیافتیم: تعداد زنان مبتلا به فشار خون بالا در طول بارداری شامل پره-اکلامپسی (نه مطالعه با شش مقایسه رژیمی متفاوت)، اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (هشت مطالعه با هفت مقایسه رژیمی متفاوت)، مرگ‌ومیرهای پری‌ناتال شامل مرده‌زایی و مرگ‌ومیر حول وحوش زمان زایمان (سه مطالعه با دو مقایسه رژیمی متفاوت)، وقوع دیابت نوع 2 برای مادر (دو کارآزمایی با دو مقایسه رژیمی متفاوت) و یک پیامد ترکیبی از مرگ‌ومیرهای نوزادی یا بیماری-سلامت (ill-health) (یک کارآزمایی با یک مقایسه رژیمی). هیچ تفاوت آشکاری در تعداد کودکانی که از طریق زایمان سزارین به دنیا آمدند، مشاهده نشد (10 کارآزمایی با هشت مقایسه رژیمی متفاوت)، به جز در استفاده از رژیم DASH. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور ناتوانی‌های بعدی را در دوران کودکی گزارش نکرده بودند.
در بررسی برخی از پیامدهای دیگر هیچ تفاوت هم‌سو و سازگاری میان انواع متفاوت از توصیههای تغذیه‌ای گزارش نشده بود. پیامدهای مربوط به سلامت طولانی-مدت برای زنان و کودکانشان و استفاده از خدمات سلامت و هزینه آنها عمدتا گزارش نشده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
توصیههای غذایی راهکار اصلی مدیریت GDM است، با این حال هنوز مشخص نیست که چه نوعی از توصیه‌ها بهترین توصیه است. شواهد قطعی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای راهنمایی مناسب در این زمینه هنوز در دسترس نیست، البته طیف وسیعی از مداخلات توصیه‌ای بررسی شده‌اند. کارآزمایی‌های اندکی مداخلات یکسان یا مشابهی را گزارش کرده بودند، کارآزمایی‌ها کوچک بودند و یافته‌های محدودی را گزارش کرده بودند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ با طراحی خوب برای ارزیابی تاثیرات انواع متفاوت از رژیم‌های غذایی برای زنان مبتلا به GDM در بهبود پیامدهای سلامت زنان و کودکانشان در کوتاه-مدت و طولانی-مدت لازم است.
شواهد به دست آمده از 19 کارآزمایی که انواع متفاوتی از توصیههای تغذیه‌ای برای زنان مبتلا به GDM را ارزیابی کرده بودند، هیچ تفاوت آشکاری را برای پیامدهای اولیه و ثانویه ارزیابی شده با رویکرد GRADE نشان ندادند، تنها تفاوت بارز، کاهش زایمان سزارین برای زنانی بود که رژیم غذایی DASH را نسبت به رژیم کنترل دریافت کرده بودند. تفاوت‌های اندکی برای پیامدهای ثانویه مشاهده شد.
شواهد موجود به دلیل کم بودن تعداد کارآزمایی‌ها در هر مقایسه، حجم کوچک نمونه‌ها و متغیر بودن کیفیت روش‌شناسی محدود بودند. شواهد بیشتری برای ارزیابی تاثیرات انواع متفاوت توصیههای غذایی برای زنان مبتلا به GDM مورد نیاز است. کارآزمایی‌های بعدی باید با قوت کافی پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی-مدت را ارزیابی کنند.
توصیههای تغذیه‌ای راهکار اصلی مدیریت دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) است. اما هنوز مشخص نیست چه نوع توصیه‌ای بهترین توصیه است.
ارزیابی تاثیرات انواع متفاوت توصیههای رژیم غذایی برای زنان مبتلا به GDM در جهت بهبود پیامدهای سلامت زنان و کودکانشان.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (8 مارچ 2016) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های PSANZ (22 مارچ 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
معیار انتخاب ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بود که تاثیرات انواع متفاوت توصیههای رژیم غذایی را در زنان مبتلا به GDM با یکدیگر مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعه، خطر سوگیری (bias) پرداخته و داده‌ها را استخراج کردند. کیفیت شواهد برای دو مقایسه با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد، پیامدهای اولیه برای مادر عبارت بودند از: اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری، زایمان سزارین، دیابت ملیتوس نوع 2؛ پیامدهای اولیه برای نوزاد شامل این موارد بود: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری، مورتالیتی پری‌ناتال، ترکیب مورتالیتی یا موربیدیتی نوزادی، ناتوانی عصبی (neurosensory disability)؛ پیامدهای ثانویه برای مادر عبارت بودند از: القای زایمان، ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان، افزایش وزن پس از زایمان یا برگشت به وزن پیش از بارداری؛ پیامدهای ثانویه برای نوزاد عبارت بود از: هیپوگلیسمی (hypoglycaemia)، چاقی دوران کودکی/بزرگسالی، دیابت ملیتوس نوع 2 دوران کودکی/بزرگسالی.
ما 19 کارآزمایی را با تصادفی‌سازی 1398 زن مبتلا به GDM در این نسخه به‌روز وارد کردیم، خطر سوگیری کلی نامشخص تا متوسط بود (10 مقایسه). سطح کیفیت شواهد پیامدهایی که به وسیله رویکرد GRADE ارزیابی شده بود به دلیل محدودیت‌های مطالعه، عدم-دقت و ناهمگونی داده‌ها کاهش یافت. از آنجایی که هیچ داده‌ای از کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور به دست نیامده بود، هیچ یافته‌ای نیز برای پیامدهای اولیه یا پیامدهای از پیش مشخص شده با رویکرد GRADE گزارش نشد.
پیامدهای اولیه
رژیم غذایی با شاخص گلیسمیک (glycaemic index; GI) پائین تا متوسط در برابر رژیم غذایی با GI بالا تا متوسط (چهار کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (خطر نسبی (RR): 0.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.22 تا 2.34؛ دو کارآزمایی، 89 شیرخوار؛ شواهد با کیفیت پائین)، هیپرتانسیون شدید یا پره-اکلامپسی (pre-eclampsia)؛ (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.86؛ یک کارآزمایی، 95 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اکلامپسی (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.14؛ یک کارآزمایی، 83 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا زایمان سزارین (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.29 تا 1.47؛ یک کارآزمایی، 63 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
رژیم غذایی با محدودیت انرژی در برابر رژیم بدون محدودیت انرژی (سه کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.12؛ یک کارآزمایی، 123 شیرخوار؛ شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی پری‌ناتال (هیچ رویداد؛ دو کارآزمایی، 423 شیرخوار؛ شواهد با کیفیت پائین)، پره-اکلامپسی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.97؛ یک کارآزمایی، 117 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا زایمان سزارین (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.56؛ دو کارآزمایی، 420 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
رژیم DASH (رویکردهای رژیم غذایی برای توقف هیپرتانسیون (Dietary Approaches to Stop Hypertension)) در برابر رژیم غذایی کنترل (سه کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای در موارد بروز پره-اکلامپسی مشاهده نشد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.31 تا 3.26؛ سه کارآزمایی، 136 زن)، با این حال، در گروه رژیم DASH تعداد کمی زایمان سزارین وجود داشت (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.76؛ دو کارآزمایی، 86 زن).
رژیم غذایی با کربوهیدرات پائین در برابر رژیم با کربوهیدرات بالا (دو کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری بین این موارد دیده نشد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.95؛ یک کارآزمایی، 149 شیرخوار)، مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.12 تا 72.49؛ یک کارآزمایی، 150 شیرخوار)؛ هیپرتانسیون مادری (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.22؛ یک کارآزمایی، 150 زن) یا زایمان سزارین (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.99؛ دو کارآزمایی، 179 زن).
رژیم غذایی با چربی‌های غیر-اشباع بالا در برابر رژیم با چربی‌های غیر-اشباع پائین (دو کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.37؛ یک کارآزمایی، 27 شیرخوار)؛ پره-اکلامپسی (هیچ موردی رخ نداد؛ یک کارآزمایی، 27 زن)؛ هیپرتانسیون در بارداری (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.06 تا 5.26؛ یک کارآزمایی، 27 زن)؛ زایمان سزارین (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.50؛ یک کارآزمایی، 27 زن)، دیابت در یک تا دو هفته پس از زایمان (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.45 تا 8.94؛ یک کارآزمایی، 24 زن) یا چهار تا 13 ماه پس از زایمان (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.10 تا 9.61؛ یک کارآزمایی، شش زن).
رژیم غذای با GI پائین در برابر رژیم با فیبر بالا و GI متوسط (یک کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد دیده نشد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 2.87؛ 95% CI؛ 0.61 تا 13.50؛ 92 شیرخوار)، زایمان سزارین (RR: 1.91؛ 95% CI؛ 0.91 تا 4.03؛ 92 زن) یا دیابت نوع 2 در سه ماه پس از زایمان (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.11 تا 5.01؛ 58 زن).
توصیه غذایی همراه با توصیههای رفتاری مربوط به تغذیه در برابر توصیه غذایی به تنهایی (یک کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد مشاهده نشد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.14؛ 99 شیرخوار) یا زایمان سزارین (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.62؛ 99 زن).
رژیم غذایی غنی از پروتئین سویا در برابر رژیم بدون سویا (یک کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد دیده نشد: پره-اکلامپسی (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.19 تا 21.03؛ 68 زن) یا زایمان سزارین (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.77؛ 68 زن).
رژیم غذایی با فیبر بالا در برابر رژیم با فیبر استاندارد (یک کارآزمایی): هیچ پیامد اولیه‌ای گزارش نشده بود.
رژیم غذایی قومی-نژادی (ethnic-specific) در برابر رژیم سلامت استاندارد (یک کارآزمایی): هیچ تفاوت آشکاری برای این موارد دیده نشد: اندازه بزرگ بدن برای سن بارداری (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.45؛ 20 شیرخوار)، پیامد عوارض ترکیبی نوزادی (هیچ موردی رخ نداد، 20 شیرخوار)، هیپرتانسیون بارداری (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.02 تا 7.32؛ 20 زن) یا زایمان از طریق سزارین (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.67؛ 20 زن).
پیامدهای ثانویه
در زمینه پیامدهای ثانویه ارزیابی شده با رویکرد GRADE نیز هیچ تفاوتی در این موارد مشاهده نشد: بین رژیم غذایی با GI پائین و رژیم با GI متوسط تا بالا از نظر القای زایمان (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.34؛ یک کارآزمایی، 63 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا رژیم غذایی با محدودیت انرژی و رژیم بدون محدودیت انرژی از نظر القای زایمان (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.53؛ یک کارآزمایی، 114 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) و هیپوگلیسمی نوزادان (میانگین RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.48 تا 2.32؛ دو کارآزمایی، 408 شیرخوار؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
البته تفاوت‌های آشکار اندکی برای پیامدهای گزارش شده مشاهده شد. این پیامدها عمدتا گزارش نشده بودند: سلامت طولانی-مدت، استفاده از خدمات سلامت و هزینه.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.