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妊娠期糖尿病患者的不同种类饮食建议

问题是什么?

妊娠期糖尿病(GDM)是一种因碳水化合物不耐受导致血糖过高(高血糖),在妊娠开始或妊娠时首次被发现的疾病。饮食咨询或者建议是帮助女性管理GDM的主要策略,但是什么样的饮食建议是最好的还不是很明确。本篇系统评价中,我们的目的是确定什么样的饮食建议对于GDM女性减少其本身和婴儿并发症是最好的。

为什么这个问题很重要?

GDM女性患高血压及子痫前期(高血压伴水肿和蛋白尿)的风险增加。胎儿在相应胎龄生长过大。结果,胎儿可能会在出生时受到损伤,或者对母亲产生损伤。他们更可能是通过引产或者剖腹产的方式出生。GDM女性和胎儿患有长期健康问题的风险增加,包括2型糖尿病和残疾。

我们发现了什么证据?

我们于2016年3月8日进行了医学文献的检索,本篇更新的系统评价中我们纳入了19项随机对照试验,涉及1398名GDM女性和她们的胎儿。纳入试验的总偏倚风险是不清楚的或者是中等的,因为方法学的限制和证据质量低或者极低。研究通常是小样本量的,几乎没有对比相同或者相似的干预,且他们报告的结局并不广泛。

不同饮食建议的比较被纳入。它们是:1)低-中等血糖指数(GI)饮食对比中-高等GI饮食(4项试验);2)限制能量饮食对比非限制能量饮食(3项试验);3)控制高血压的饮食方法(DASH)富含水果、蔬菜、全谷物和低脂食物对比对照饮食(3项试验);4)低碳水化合饮食对比高碳水化合物饮食(2项试验);5)高不饱和脂肪饮食对比低不饱和脂肪饮食(2项试验);6)低GI饮食对比高纤维、中等GI饮食(1项试验);7)饮食推荐加饮食行为建议对比单独饮食推荐(1项试验);8)富含大豆蛋白的饮食对比没有大豆蛋白饮食(1项试验);9)高纤饮食对比标准纤维饮食(1项试验);10)民族饮食对比标准健康饮食(1项试验)。

本篇系统评价发现,不同类型的饮食建议对以下疾病患病人数没有明显差异:妊娠期高血压包括先兆子痫(9项试验进行6种不用饮食的比较),大于胎龄儿(8项试验进行7种不同的饮食比较),围产期死亡包括死胎和出生前后死亡(3项试验中进行2种不同饮食比较),母亲发展为2型糖尿病(2项试验中进行2种不同饮食比较),新生儿死亡或者疾病的复合结局(1项试验中进行2中不同饮食比较)。除了DASH饮食,其他种类饮食都不能减少剖腹产出生的婴儿数量(10项试验中8种不同饮食比较)。纳入的试验中没有关于这些婴儿之后童年时期残疾的报告。

没有报告发现其他结局在不同类型饮食建议之间有一致性差异。没有关于女性和胎儿的长期健康结局,及需要应用大量健康服务及大量服务花费的报告。

这意味着什么?

饮食建议是管理GDM的主要策略,然而什么样的饮食建议是最好的仍然不清楚。尽管已经进行了广泛的饮食建议干预的研究,指导实践的随机对照试验研究的决定性证据仍然是缺乏的。很少有试验对相同或相似的干预进行比较,已经进行的试验较小,报告的结局受到限制。需要进一步的大型的、设计良好的、随机对照试验以评估GDM女性不同类型饮食建议在提高女性和婴儿近期、远期健康结局方面的效果。

研究背景

饮食建议是管理妊娠期糖尿病(GDM)的主要策略。何种类型的饮食建议最好仍然不清楚。

研究目的

评估GDM女性不同类型的饮食建议对于提高女性及婴儿健康结局的效果。

检索策略

我们检索了Cochrane妊娠分娩的试验注册库(Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register)(截止到2016年3月8日),PSANZ试验注册库(截止到2016年3月22日)及纳入研究的参考文献列表。

纳入排除标准

比较GDM女性不同饮食建议效果的随机对照试验。

资料收集与分析

两个作者独立纳入研究,对偏倚风险进行评估和数据提取。两个对照的证据质量应用GRADE进行评估,母亲的主要结局:妊娠期高血压;剖宫产;2型糖尿病;孩子的主要结局:大于胎龄儿;围产期死亡;新生儿死亡或者复合发病结局;神经感觉障碍;母亲的次要结局:引产术;会阴创伤;产后抑郁;产后体重滞留或者回到妊娠前体重;孩子的次要结局:低血糖;童年或成年肥胖;童年或成年2型糖尿病。

主要结果

本篇更新中,我们纳入了19项随机试验1398名GDM女性,总体为不清楚或者中等偏倚风险(10项比较)。GRADE进行评估的结局中,降低等级是由于研究限制、不精确和不一致性。如果下文没有报告主要结局或事先指定的GRADE结局的结果,是因为纳入试验没有提供相关数据。

主要结局

低-中等血糖指数(GI)对比中-高等GI饮食(4项试验): 没有观察到显著的不同:大于胎龄儿(风险比(RR)0.71,95%置信区间(CI)0.22到2.34;2项试验,89名婴儿;低质量证据);严重高血压或者先兆子痫(RR 1.02,95%CI 0.07到15.86;1项试验,95名女性;极低质量证据);子痫(RR 0.34,95%CI 0.01到8.14;1项试验,83名女性;极低质量证据);剖腹产(RR 0.66,95%CI 0.29到1.47;1项研究,63名女性;低质量证据)。

限制能量对比无能量限制(3项试验):没有显著差异: 大于胎龄儿(RR 1.17,95%CI 0.65到2.12;1项试验,123名婴儿;低质量证据);围产期死亡(没有事件发生;2项试验,423名婴儿;低质量证据);子痫前期(RR 1.00,95%CI 0.51到1.97;1项试验,117名女性;低质量证据);剖腹产(RR 1.12,95%CI 0.80到1.56;2项试验,420名女性;低质量证据)。

DASH(控制高血压的饮食)对比对照饮食(3项试验): 没有显著差异:先兆子痫(RR 1.00,95%CI 0.31到3.26;3项试验,136名女性);然而DASH饮食组剖腹产更少(RR 0.53,95%CI 0.37到0.76;2项研究,86名女性)。

低碳水化合物饮食对比高碳水化合物饮食(2项试验): 没有显著不同:大于胎龄儿(RR 0.51,95%CI 0.13到1.95;1项试验,149名婴儿);围产期死亡(RR 3.00,95%CI 0.12到72.49;1项试验,150名婴儿);母亲高血压(RR 0.40,95%CI 0.13到1.22;1项试验,150名女性);剖腹产(RR 1.29,95%CI 0.84到1.99;2项试验,179名女性)。

高不饱和脂肪饮食对比低不饱和脂肪饮食(2项试验) :没有显著差异:大于胎龄儿(RR 0.54,95%CI 0.21到1.37;1项试验,27名婴儿);先兆子痫(1例,1项研究,27名女性);妊娠期高血压(RR 0.54,95%CI 0.06到5.26;1项试验,27名女性);剖腹产(RR 1.08,95%CI 0.07到15.50;1项研究,27名女性);1-2周糖尿病(RR 2.00,95%CI 0.45到8.94;1项试验,24名女性)或者产后4-13个月(RR 1.00,95CI 0.10到9.61;1项试验,6名女性)。

低GI饮食对比高纤维中等GI饮食(1项试验) :没有显著差异:大于胎龄儿(RR 2.87,95%CI 0.61到13.50;92名婴儿);剖腹产(RR 1.91,95%CI 0.91到4.03;92名女性);产后3个月2型糖尿病(RR 0.76,95%CI 0.11到5.01;58名女性)。

饮食推荐加饮食相关行为建议对比仅有饮食推荐(1项试验): 没有显著差异:大于胎龄儿(RR 0.73,95%CI 0.25到2.14;99名婴儿);剖腹产(RR 0.78,95%CI 0.38到1.62;99名女性)。

富含大豆蛋白饮食对比没有大豆蛋白饮食(1项试验): 没有显著差异:先兆子痫(RR 2.00,95%CI 0.57到1.77;68名女性)。

高纤维饮食对比标准纤维饮食(1项试验): 没有报告主要结局。

民族饮食对比标准健康饮食(1项试验):没有显著差异: 大于胎龄儿(RR 0.14,95%CI 0.01到2.45;20名婴儿);新生儿复合不良结局(没有事件发生;20名婴儿);妊娠期高血压(RR 0.33,95%CI 0.02到7.32;20名女性);剖腹产(RR 1.20,95%CI 0.54到2.67;20名女性)。

次要结局

对应用GRADE评分的次要结局,没有显著差异:低-中等和中-高等GI饮食的在引产方面的差异(RR 0.88,95%CI 0.33到2.34;1项研究,63名女性;低质量证据);或者限制能量饮食和不限制能量饮食在引产方面的差异(RR 1.02,95%CI 0.68到1.53;1项试验,114名女性,低质量证据)和新生儿低血糖方面的差异(平均RR 1.06,95%CI 0.48到2.32;2项研究,408名婴儿;极低质量证据)。

几乎没有发现所报告结局的其他显著的不同。关于长期健康结局和健康服务应用和花费的报告很少。

作者结论

共19项研究的证据评估了GDM女性不同类型的饮食建议,研究表明应用GRADE评分的首要及次要结局之间没有显著的差异,除了DASH饮食对比对照饮食可能降低了女性剖宫产比率。次要结局几乎没有差异。

现阶段的证据受到了限制,由于每项比较的试验数量少,样本量小并且方法学的质量差别大。需要更多的证据对GDM女性不同饮食建议的疗效进行评估。下一步试验需要给评估短期和长期结局提供足够的效能。

翻译笔记

译者:罗茜 蔡汪宇(黑龙江中医药大学);审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)

引用文献
Han S, Middleton P, Shepherd E, Van Ryswyk E, Crowther CA. Different types of dietary advice for women with gestational diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD009275. DOI: 10.1002/14651858.CD009275.pub3.