پیامهای کلیدی
• درمانهای متعددی برای نئوپلازی اینترااپیتلیال آنال (anal intraepithelial neoplasia; AIN) در دسترس قرار دارند. هیچکدام از نظر حذف AIN یا پیشگیری از عود بیماری، بهتر از دیگری نیست.
• در مجموع، تعداد کمی از افراد مبتلا به AIN به سرطان آنال مبتلا خواهند شد. بااینحال، افرادی که تحت درمان AIN هستند، خطر کمتری برای ابتلا به سرطان آنال دارند.
نئوپلازی اینترااپیتلیال آنال چیست؟
نئوپلازی اینترااپیتلیال آنال (AIN) یک بیماری نادر در پوست آنال یا مخاط آنال (بافت مرطوبی که کانال آنال را میپوشاند) است که در اثر عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی ایجاد میشود. بااینحال، گروههای جمعیتی خاصی در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به AIN قرار دارند، از جمله افراد مبتلا به HIV، مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند، و افراد دارای سیستم ایمنی سرکوبشده (یعنی زمانی که سیستم ایمنی بدن ضعیفتر از حد معمول است). AIN اغلب بدون علامت است، اما ممکن است منجر به خارش، خونریزی یا احساس توده در آنال شود. AIN سرطان نیست، اما اعتقاد بر این است که سلولهای غیرطبیعی میتوانند به سرطان آنال (کارسینوم سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma)) تبدیل شوند.
نئوپلازی اینترااپیتلیال آنال چگونه درمان میشود؟
چندین درمان برای AIN وجود دارند. آن را میتوان با جراحی برداشت یا با گرما توسط دستگاههای انعقاد مادون قرمز یا الکتروکوتریزاسیون (یعنی ابزاری که از گرما یا الکتریسیته برای سوزاندن، مهر و موم کردن، یا از بین بردن بیخطر بافت استفاده میکنند) از بین برد. AIN را میتوان با پمادهای موضعی (ژلها یا کرمهای موضعی) با ایمیکوئیمود، دارویی که سیستم ایمنی را تحریک میکند، یا پماد موضعی فلورواوراسیل که رشد سلولهای AIN را متوقف میکند، درمان کرد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که کدام درمانها برای از بین بردن AIN، پیشگیری از پیشرفت سرطان آنال، و از بین بردن ویروس پاپیلومای انسانی بهترین موارد هستند. همچنین خواستیم بدانیم که این درمانها چه عوارض جانبی ایجاد میکنند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که درمانهای مختلف AIN و پیشرفت سرطان را بررسی و مقایسه کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، سطح اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام، دقت (precision)، و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما پنج مطالعه واجد شرایط برای ورود به مطالعه پیدا کردیم، که شامل 4907 شرکتکننده بودند. همه شرکتکنندگان در این مطالعات، افراد مبتلا به HIV بودند. بیشتر آنها مردانی با میانه (median) سنی 45 تا 51 سال بودند. مطالعات در ایالات متحده آمریکا، اسپانیا، انگلستان و هلند انجام شدند.
نتایج اصلی از یک مطالعه به دست آمدند که درمانهای هدایتشده با آنوسکوپی با وضوح بالا (high-resolution anoscopy) (که در آن از یک دستگاه بزرگنمایی قدرتمند برای تشخیص نواحی مشکلدار در داخل یا اطراف آنال استفاده میشود) را با نظارت فعال (active monitoring) مقایسه کرد. این مطالعه شامل 4446 شرکتکننده بود، و تمرکز اصلی آن بر ابتلا به سرطان آنال قرار داشت. محققان دریافتند که تعداد اندکی از افراد مبتلا به AIN، مبتلا به سرطان آنال میشوند، اما افرادی که تحت درمان AIN قرار گرفتند، نسبت به افراد گروه نظارت فعال، خطر کمتری برای ابتلا به سرطان آنال داشتند. با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است.
در این مطالعه از 124 بیمار در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت حین شرکت در مطالعه نیز سوال شد. محققان دریافتند که افراد گروه نظارت فعال، در 28 روز پساز پیوستن به مطالعه، بدتر شدن عملکرد روانی را گزارش کردند، درحالیکه افراد گروه درمان هیچ تغییری را در معیارهای کیفیت زندگی در همان بازه زمانی نشان ندادند. با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است.
دو درصد (43 از 2227) از شرکتکنندگان در گروه درمان و 0.2% (4 از 2219) در گروه نظارت فعال، عوارض جانبی، عمدتا درد خفیف، را گزارش کردند. با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است.
این مطالعه دیگر پیامدهای مهم مورد نظر را، از جمله حذف AIN، حذف ویروس پاپیلومای انسانی، اینکه AIN از شدت کمتری برخوردار شد، یا عود AIN، ارزیابی نکردند.
جزئیات مربوط به درمانها و نتایج در چهار مطالعه دیگر در این مرور موجود هستند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان نداریم زیرا همه شرکتکنندگان در مطالعات، افراد مبتلا به HIV بودند، درحالیکه سوالی که خواستیم به آن پاسخ دهیم، گستردهتر بود. مطالعات تمام پیامدهای مورد نظر ما را نیز ارزیابی نکردند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این مطالعه، مرور قبلی کاکرین را در مورد درمانهای نئوپلازی اینترااپیتلیال کانال آنال بهروز میکند. این شواهد تا اپریل 2025 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
نئوپلازی اینترااپیتلیال آنال (anal canal intraepithelial neoplasia; AIN)، دیسپلازی اپیتلیوم ترانزیشنال (transitional) آنال است که با عفونت پاپیلوماویروس انسانی (human papillomavirus; HPV) ارتباط دارد. ضایعات درجه بالا (high-grade) پتانسیل تبدیل شدن به سرطان آنال را دارند. بروز و شیوع AIN و سرطان آنال در طول دهههای گذشته رو به افزایش بوده است. گروههای خاصی - از جمله افراد مبتلا به HIV، مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند (MSM)، و افرادی که سیستم ایمنی سرکوبشده دارند - در معرض خطر بالای ابتلا به AIN قرار دارند. اکسیزیون هدفمند با استفاده از درمانهای تخریبی (ablative treatment) مانند الکتروکوتریزاسیون (electrocauterisation)، کوآگولاسیون مادون قرمز (infrared coagulation)، یا کرایوتراپی (cryotherapy) به عنوان استراتژیهای درمانی خط اول استفاده شدهاند. گزینههای دیگر شامل درمان موضعی با تعدیلکنندههای سیستم ایمنی مانند ایمیکوئیمود (imiquimod) یا سیتواستاتیکهایی (cytostatic) مانند فلورواوراسیل (fluorouracil) هستند. در حالت ایدهآل، درمان AIN باید خطر عوارض کمی داشته باشد و منجر به کاهش خطر عود شود. این اولین بهروزرسانی از مروری است که برای نخستینبار در سال 2012 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات هرگونه مداخله درمانی برای نئوپلازی اینترااپیتلیال آنال، صرفنظر از جنسیت، سن و بیماریهای همراه.
روشهای جستوجو
ما از CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و پنج پایگاه ثبت کارآزماییها، همراه با بررسی منابع، جستوجو در استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعاتی که در این مرور گنجانده میشوند، استفاده کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، 16 اپریل 2025 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هر نوع مداخلهای را برای AIN ارزیابی کردند. کارآزماییهای خوشهای-تصادفیسازیشده (cluster-randomised) و متقاطع (cross-over) را از مرور خارج کردیم. ما افرادی را حذف کردیم که تشخیص بافتشناسی آنها کارسینوم آنال، بیماری پاژه (Paget's disease) یا پاپولوز بوونوئید (Bowenoid papulosis) بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد روششناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: ریشهکنی AIN (که با فقدان معیارهای بافتشناسی یا وجود اپیتلیوم طبیعی یا اسکار یا عدم وجود کامل دیسپلازی تعریف میشود)؛ ایجاد سرطان آنال؛ و ریشهکنی ویروس پاپیلومای انسانی (HPV). قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
پنج RCT معیارهای ورود را داشتند، و در مجموع 4907 شرکتکننده را تصادفیسازی کردند. همه شرکتکنندگان واردشده، بزرگسالان مبتلا به HIV با تعداد سلولهای CD4 بالاتر از 300 سلول/میکرولیتر بودند. میانه (median) سنی شرکتکنندگان از 45 تا 51 سال متغیر بود. اغلب شرکتکنندگان مرد بودند. دو مطالعه، چندمرکزی بودند که هر دو در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. مطالعات باقیمانده در کلینیکهای سرپایی در اسپانیا، هلند و بریتانیا صورت گرفتند. ما خطر کلی سوگیری (bias) را در یک مطالعه در سطح بالا و در چهار مطالعه در سطح متوسط در نظر گرفتیم. دلایل اصلی نگرانیها در مورد ایجاد سوگیری، طراحی برچسب-باز (open-label) و نرخ بالای انصراف از مطالعه بودند.
همه مطالعات، مداخلات و پیامدهای متفاوتی داشتند، که مانع از انجام متاآنالیز شدند. ورود دو مطالعه چند-بازویی به این معنی است که شواهد مربوط به نه مقایسه جداگانه را ترکیب کردیم. در اینجا، فقط نتایج بزرگترین مطالعه را، با 4459 شرکتکننده تصادفیسازیشده، خلاصه میکنیم که درمان هدایتشده با آنوسکوپی با وضوح بالا (high-resolution anoscopy; HRA) را در مقابل نظارت فعال مقایسه کرد. ما نتایج حاصل از مطالعات دیگر را در مرور اصلی خلاصه میکنیم.
مطالعهای که درمان هدایتشده با آنوسکوپی با وضوح بالا (HRA) را در مقابل نظارت فعال مقایسه کرد، چهار مورد از پیامدهای مورد نظر این مرور را ارزیابی نکرد: ریشهکنی AIN، ریشهکنی HPV، کاهش درجهبندی بافتشناسی ضایعات AIN، و عود AIN. نتایج مربوط به سه پیامد باقیمانده - ابتلا به سرطان آنال، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی - به شرح زیر هستند.
در گروه درمان هدایتشده با HRA، از هر 1000 شرکتکننده، چهار بیمار (0.4%) به سرطان آنال مبتلا شدند، درحالیکه در گروه نظارت فعال، از هر 1000 شرکتکننده، نه بیمار (0.9%) به سرطان آنال مبتلا شدند، با میانه دوره پیگیری 25 تا 28 ماه (خطر نسبی (RR): 0.43؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.20 تا 0.93؛ P = 0.03؛ 1 مطالعه، 4446 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در گروه نظارت فعال، از زمان شروع مطالعه تا 28 روز پساز آن، افزایش تاثیر بر عملکردهای روانی مشاهده شد. در گروه درمان، هیچ تفاوتی در نشانههای جسمانی، تاثیر بر عملکرد جسمانی، یا تاثیر بر عملکرد روانی از زمان ورود به مطالعه تا 28 روز پساز ورود به مطالعه وجود نداشت.
دو درصد از شرکتکنندگان در گروه درمان و 0.2% در گروه نظارت فعال، عوارض جانبی را گزارش کردند. بیشتر عوارض جانبی، درد خفیف بودند (RR: 10.7؛ 95% CI؛ 3.85 تا 29.79؛ P < 0.001؛ 1 مطالعه، 4446 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
نتیجهگیریهای نویسندگان
تمام مطالعات واردشده بر افراد مبتلا به HIV متمرکز بودند. این امر ممکن است قابلیت کاربرد نتایج را برای افراد HIV-منفی محدود کند. قطعیت شواهد را برای همه پیامدها در هر نه مقایسه، بسیار پائین ارزیابی کردیم، که نشاندهنده فقدان شواهدی با کیفیت بالا در مورد مداخلات برای مدیریت بالینی AIN است.
یافتههای ما نشان میدهند که درمان هدایتشده با HRA ممکن است خطر بروز سرطان آنال را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
ما اثربخشی سیدوفوویر (cidofovir)، سینکاتچینها (sinecatechin)، کوآگولاسیون مادون قرمز، الکتروکوتر هدایتشده با HRA، ایمیکوئیمود و فلورواوراسیل را در ریشهکنی AIN ارزیابی کردیم. با توجه به میزان ریشهکنی بین 14% و 62% و دورههای پیگیری از چهار هفته تا 33 ماه، شواهد مربوط به اثربخشی این درمانها بسیار نامشخص است.
برای تعیین اثربخشی مداخلات، انجام مطالعات بیشتر در مورد مداخلات درمانی برای AIN با قدرت و مدت زمان کافی مورد نیاز است. انجام مطالعاتی که به درمانها در گروههای HIV-منفی نیز میپردازند، مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
