پیشینه
پونکسیون کمری (lumbar puncture) یک پروسیجر پزشکی است که با یک سوزن و سرنگ انجام می‌شود تا یک نمونه از مایع مغزی نخاعی برداشته شود یا تزریق داروها انجام شود. برخی از افراد دچار عارضه جانبی پس از آن، به نام سردرد بعد از سوراخ شدن دورا (post-dural puncture headache; PDPH)، می‌شوند. این سردرد با حرکت، نشستن یا ایستادن، ممکن است بدتر شود و می‌تواند با دراز کشیدن، بهبود یابد. PDPH میزان تحرک افراد و فعالیت‌های روزانه آنها را محدود می‌کند، و هم‌چنین باعث هزینه‌های پیش‌بینی نشده، هم برای بیمار و هم سازمان‌های خدمات سلامت شود. گاهی اوقات پزشکان به بیماران خود توصیه می‌کنند پس از پونکسیون کمری در تختخواب باقی بمانند و برای پیشگیری از سردرد مقدار زیادی مایعات بنوشند.
یافته‌های کلیدی
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل منتشر شده در سال 2013 است. در جست‌وجو برای یافتن منابع علمی منتشر شده در فوریه 2015 یک مطالعه جدید به دست آوردیم. این مرور شامل 24 مطالعه با 2996 شرکت‌کننده بود. انواع مختلف استراحت در تختخواب و مایعات اضافی را مقایسه کردیم تا ببینیم آنها از PDPH پس از پونکسیون کمری پیشگیری می‌کنند یا خیر. شواهد با کیفیت پائین تا متوسط یافتیم که نشان می‌داد استراحت در تختخواب از بروز سردرد پس از پونکسیون کمری، صرف نظر از مدت زمان استراحت یا وضعیت قرارگیری بدن یا سر که توسط بیمار انتخاب می‌شود، پیشگیری نمی‌کند. علاوه بر این، استراحت در تختخواب احتمالا شانس داشتن PDPH را افزایش می‌دهد. داده‌های اندکی در مورد سودمندی تجویز مایعات اضافی، که به نظر نمی‌رسد از بروز سردرد پیشگیری می‌کند، به دست آوردیم.
از آنجا که هیچ شواهدی برای حمایت از آنها وجود ندارد؛ بر این باور هستیم که این اقدامات نباید بیش از این به طور روتین برای بیماران به منظور پیشگیری از سردرد پس از پونکسیون کمری توصیه شود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای اغلب پیامدها در این مرور، در سطح پائین تا متوسط ارزیابی کردیم.
از زمان انجام نسخه قبلی این مرور، یک مطالعه جدید را برای ورود یافتیم، اما نتیجه‌گیری کلی تغییری نکرد. کیفیت شواهد را برای اغلب پیامدها در این مرور، در سطح پائین تا متوسط ارزیابی کردیم. از آنجایی که مطالعات شناسایی شده دچار نقصان در موارد مربوط به تصادفی‌سازی و کورسازی در ارزیابی پیامد بودند، بنابراین سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم. در مجموع، هیچ شواهدی که نشان دهنده سودمندی استراحت در تختخواب به فرم معمول پس از پونکسیون لومبار برای پیشگیری از شروع PDPH باشد، وجود نداشت. نقش مایعات مکمل در پیشگیری از PDPH نامشخص باقی ماند.
سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی (post-dural puncture headache; PDPH)، یک عارضه شایع در پونکسیون کمری است. تئوری‌های متعددی نشت مایع مغزی نخاعی (cerebrospinal fluid; CSF) را از طریق سوراخی در دورا به عنوان علت بروز این عارضه جانبی تشخیص داده‌اند. بنابراین اقدامات پیشگیرانه برای جلوگیری از این عارضه ضروری است. استراحت طولانی‌مدت در تختخواب برای درمان PDPH از زمانی که شروع شده، استفاده می‌شود، اما مشخص نیست که استراحت طولانی‌مدت می‌تواند از آن پیشگیری هم بکند یا خیر. به طور مشابه، مقدار تجویز مایعات اضافه بر میزان معمول رژیم غذایی برای جایگزینی از دست دادن CSF به دلیل سوراخ دورا مشخص نیست. این مرور، یک نسخه به‌روز از مرور قبلا منتشر شده در بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (شماره 7؛ 2013) با نام «تاثیر وضعیت قرارگیری بدن و مایعات بر پیشگیری از سردرد متعاقب بی‌حسی نخاعی» است.
بررسی اینکه استراحت بیشتر در تختخواب همراه با حالت‌های مختلف بدن و سر، همین طور تجویز مایعات اضافی پس از پونکسیون کمری، از بروز PDPH در افرادی که به دلایل تشخیصی یا درمانی تحت پونکسیون کمری قرار می‌گیرند، پیشگیری می‌کند یا خیر.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و LILACS و همین طور پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا فوریه 2015 جست‌وجو کردیم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که استراحت در تختخواب در برابر راه افتادن بلافاصله، حالت قرار گرفتن سر رو به پائین را با حالت خوابیده به پشت، حالت خوابیده به شکم را با حالت خوابیده به پشت در زمان استراحت در تختخواب، و تجویز مایعات مکمل را در برابر عدم تجویز یا تجویز کم مایعات، به عنوان اقدامات پیشگیرانه از PDPH در افرادی که تحت پونکسیون کمری قرار گرفته بودند، مقایسه کرده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعات را با استفاده از نرم‌افزار EROS مبتنی بر وب (نرم‌افزار سامان‌دهی اولیه مرور) ارزیابی کردند. دو نویسنده دیگر این مرور به طور مستقل خطر سوگیری (bias) را به وسیله معیارهای ثبت شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلاتارزیابی کردند. هر گونه اختلاف‌نظری را با اجماع حل کردیم. داده‌های مربوط به PDPH؛ PDPH شدید، و هر گونه سردرد پس از پونکسیون را استخراج کردیم و آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) و آنالیز حساسیت را به وسیله خطر سوگیری انجام دادیم. شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را تشکیل دادیم.
ما 24 کارآزمایی را با 2996 شرکت‌کننده در این نسخه به‌روز از مرور گنجاندیم. تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی از 39 تا 382 نفر متغیر بود. اکثر مطالعات وارد شده، استراحت در تختخواب را در برابر راه افتادن و تحرک سریع مقایسه کرده بودند، و فقط دو مورد تاثیرات تجویز مایعات مکمل را در برابر عدم تجویز آن بررسی کرده بودند. خطر کلی سوگیری را در مطالعات وارد شده پائین تا نامشخص ارزیابی کردیم. کیفیت کلی شواهد پائین تا متوسط بود، علت این کاهش سطح، عمدتا ارزیابی خطر سوگیری در اغلب موارد بود. پیامد اولیه در مرور ما حضور PDPH بود.
شواهد با کیفیت پائین، مزیتی را به نفع استراحت در تختخواب در مقایسه با راه رفتن و تحرک بلافاصله در بروز PDPH شدید نشان ندادند (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 1.41؛ 1568 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه) و شواهد با کیفیت متوسط بروز هر گونه سردرد پس از پونکسیون کمری را نشان دادند (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.32؛ 2477 شرکت‌کننده؛ 18 مطالعه). علاوه بر این، استراحت در تختخواب احتمالا باعث افزایش PDPH در مقایسه با راه رفتن و تحرک بلافاصله می‌شد (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.48؛ 1519 شرکت‌کننده؛ 12 مطالعه). یک آنالیز، محدود به دقیق‌ترین کارآزمایی‌ها از نظر روش‌شناسی (یعنی، مواردی با خطر پائین سوگیری در روش تخصیص، داده‌های ازدست‌رفته و کورسازی در ارزیابی پیامد) نتایج مشابهی داشت. شواهد با کیفیت پائین برای عدم وجود مزایای مرتبط با مایعات مکمل در بروز PDPH شدید (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.73؛ 100 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) و PDPH (RR: 1؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.69؛ 100 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)، و شواهد با کیفیت متوسط در مورد بروز هر گونه سردرد پس از پونکسیون کمری (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.34؛ 200 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) وجود داشت. انتظار بروز سایر عوارض جانبی را نداشتیم و آنها را در این مرور ارزیابی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.