پیشینه
حمل بیش از یک نوزاد در رحم خطر زایمان زودرس را در زنان افزایش میدهد. این خطرات با افزایش تعداد نوزادان در رحم افزایش مییابند. نوزادانی که زودتر از موعد به دنیا میآیند، بیشتر احتمال دارد که دچار پیامدهایی از جمله بیماری و مرگ شوند. سرکلاژ سرویکس یک پروسیجر جراحی است که در دوران بارداری انجام میشود تا با پیشگیری از کوتاه شدن و باز شدن سرویکس، از وقوع زایمان نارس جلوگیری کند. این کار با قرار دادن مواد بخیه در اطراف سرویکس انجام میشود، که یا از طریق واژن یا از طریق شکم مادر قابل دسترسی است. اثربخشی و بیخطری (safety) انجام این روش برای بارداریهای چند قلویی نامشخص است. احتمال زایمان زودرس خودبهخودی را میتوان با بررسی تاریخچه مامایی مادر، معاینه فیزیکی، یا سونوگرافی ترانسواژینال در سه ماهه دوم ارزیابی کرد.
سوال مطالعه مروری
ارزیابی اینکه استفاده از بخیه سرویکس در زنان با بارداریهای چند قلویی و در معرض خطر بالای از دست دادن بارداری، پیامدهای مامایی و پریناتال را بهبود میبخشد یا خیر.
ویژگیهای مطالعه
پنج کارآزماییها را وارد کردیم، که در مجموع شامل 1577 زن بوده، و سرکلاژ را با عدم انجام آن در زنان دارای بارداریهای تک قلویی و چند قلویی مقایسه کردند. پس از حذف تک قلوها، آنالیز نهایی شامل 128 زن بود، که از این تعداد 122 مورد دو قلو باردار بودند، و شش مورد سه قلو. اندیکاسیون انجام سرکلاژ بر اساس سابقه مامایی در دو کارآزمایی (73 زن) و بر اساس یافتههای سونوگرافی ترانسواژینال در سه کارآزمایی (55 زن) در نظر گرفته شد.
یافتههای اصلی
هنگامی که سرکلاژ با عدم انجام آن در زنان دارای بارداری چند قلویی مقایسه شد، تفاوتی در مرگومیر پریناتال یا بیماری نوزادان، یا نرخ زایمان زودرس وجود نداشت. با این حال، تعداد زنانی که در پنج مطالعه شرکت کردند، برای ارائه نتیجهگیریهای معنادار کافی نبودند.
تاثیر طولانیمدت سرکلاژ بر پیامدهای تکامل سیستم عصبی در نوزادان زندهمانده و عفونت و عوارض جانبی مادر قابل برآورد نبودند. بنابراین مشخص نیست که انجام سرکلاژ برای زنان دارای بارداری چند قلویی، سلامت مادر یا نوزاد را به هر طریقی در معرض خطر قرار میدهد یا خیر.
کیفیت شواهد
پنج مطالعه واردشده عموما دارای کیفیت متوسط تا بالاتر از حد متوسط در نظر گرفته شدند، اما ارزیابی کامل سه مطالعه به دلیل کمبود اطلاعات روششناسی (methodology) دشوار بود.
هیچ مطالعهای را پیدا نکردیم که اندیکاسیونهای مختلف انجام سرکلاژ (مانند سرکلاژ با شرح حال مامایی در مقابل سرکلاژ بر اساس یافتههای سونوگرافی) یا مقایسه سرکلاژ با مداخله دیگر (مانند پروژسترون) را انجام داده باشد.
این مرور بر اساس دادههای محدود از پنج مطالعه کوچک با کیفیت متوسط تا بالاتر از متوسط انجام شد. برای بارداریهای چند قلویی، شواهدی وجود ندارد مبنی بر اینکه سرکلاژ، مداخلهای موثر برای پیشگیری از وقوع زایمان زودرس و کاهش مرگومیر پریناتال یا موربیدیتی نوزادی است.
سرکلاژ سرویکس (cervical cerclage) یا دهانه رحم یک مداخله جراحی است که عبارت است از بخیه زدن در اطراف سرویکس (uterine cervix). هدف مواد بخیه، پیشگیری از کوتاه شدن و باز شدن سرویکس است، در نتیجه خطر زایمان نارس را کاهش دهد. اثربخشی و بیخطری (safety) انجام این پروسیجر در بارداریهای چند قلویی همچنان محل بحث است.
ارزیابی اینکه انجام سرکلاژ سرویکس در بارداریهای چند قلویی، چه در معرض خطر بالای سقط جنین بر اساس فقط چند قلو بودن بارداری (اندیکاسیون انجام سرکلاژ بر اساس سابقه)، یا یافتههای اولتراسوند از «سرویکس کوتاه» (اندیکاسیون انجام سرکلاژ بر اساس سونوگرافی)، یا تغییرات سرویکس در معاینه فیزیکی (اندیکاسیون انجام سرکلاژ بر اساس معاینه فیزیکی) باشند، پیامدهای مامایی و پریناتال را بهبود میبخشد یا خیر. پیامدهای اولیه ارزیابیشده عبارت بودند از مرگومیر پریناتال، موربیدیتی جدی نوزادی، و مرگومیر پریناتال و موربیدیتی جدی نوزادی.
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 جون 2014) و فهرست منابع مطالعات بازیابیشده را جستوجو کردیم.
همه کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) از انجام سرکلاژ سرویکس در بارداریهای چند قلویی. شبه-RCTها و RCTهای استفادهکننده از طراحی خوشهای-تصادفیسازی شده برای ورود مناسب بودند، اما هیچ موردی از این نوع مطالعه شناسایی نشد. مطالعاتی که از طراحی متقاطع (cross-over design) استفاده کرده و مواردی که فقط به صورت چکیده منتشر شدند، برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.
مطالعاتی را وارد کردیم که سرکلاژ سرویکس را با عدم انجام آن در بارداریهای چند قلویی مقایسه کردند.
مطالعاتی که بخیه سرویکس را با هر روش درمانی پیشگیرانه دیگر (مثلا پروژسترون) در بارداریهای چند قلویی مقایسه کردند، و مطالعاتی که شامل مقایسه میان پروتکلهای مختلف سرکلاژ (اندیکاسیون انجام سرکلاژ بر اساس سابقه یا اولتراسوند یا معاینه فیزیکی) بودند، نیز واجد شرایط ورود بودند، اما هیچ موردی شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، کارآزماییها را برای ورود و خطر سوگیری آنها را ارزیابی کردند. اطلاعات توسط دو نویسنده استخراج شدند. صحت (accuracy) دادهها بررسی شد.
پنج کارآزمایی را وارد کردیم، که در مجموع 1577 زن را تصادفیسازی کردند، که هم بارداری تک قلویی داشتند و هم بارداری چند قلویی. پس از حذف تک قلوها، آنالیز نهایی شامل 128 زن بود، که از این تعداد 122 زن بارداری دو قلویی، و شش زن بارداری سه قلویی داشتند. دو کارآزمایی (73 زن) اندیکاسیون انجام سرکلاژ را بر اساس سابقه ارزیابی کردند، در حالی که سه کارآزمایی (55 زن) اندیکاسیون انجام سرکلاژ را بر اساس سونوگرافی بررسی کردند. پنج کارآزمایی با کیفیت متوسط تا بالاتر از حد متوسط ارزیابی شدند، که سه مورد از آنها در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب (selection bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) بودند.
در مورد پیامدهای اولیه، زمانی که پیامدهای سرکلاژ برای همه اندیکاسیونها با هم ترکیب شده و با عدم انجام سرکلاژ مقایسه شدند، تفاوت آماری معنیداری در مرگومیر پریناتال (19.2% در مقابل 9.5%؛ خطر نسبی (RR): 1.74؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 3.28، پنج کارآزمایی، n = 262)، موربیدیتی جدی نوزادی (15.8% در مقابل 13.6%؛ میانگین RR؛ 0.96؛ 95% CI؛ 0.13 تا 7.10، سه کارآزمایی، n = 116)، یا ترکیبی از مرگومیر پریناتال و موربیدیتی نوزادی (40.4% در مقابل 20.3%؛ میانگین RR؛ 1.54؛ 95% CI؛ 0.58 تا 4.11، سه کارآزمایی، n = 116) وجود نداشت.
میان پیامدهای ثانویه، تفاوت معنیداری میان گروه سرکلاژ و عدم انجام آن دیده نشد. تفاوت معنیداری میان موارد زیر وجود نداشت: زایمان زودرس کمتر از 34 هفته (میانگین RR؛ 1.16؛ 95% CI؛ 0.44 تا 3.06، چهار کارآزمایی، n = 83)، زایمان زودرس کمتر از 35 هفته (میانگین RR؛ 1.11؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.14، چهار کارآزمایی، n = 83)، وزن پائین هنگام تولد کمتر از 2500 گرم (میانگین RR؛ 1.10؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.48، چهار کارآزمایی، n = 172)، وزن بسیار پائین هنگام تولد کمتر از 1500 گرم (میانگین RR؛ 1.42؛ 95% CI؛ 0.52 تا 3.85، چهار کارآزمایی، n = 172) و سندرم زجر تنفسی (میانگین RR؛ 1.70؛ 95% CI؛ 0.15 تا 18.77، سه کارآزمایی، n = 116). همچنین در بررسی زایمان سزارین (انتخابی و اورژانسی) (RR؛ 1.24؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.35، سه کارآزمایی، n = 77) و عوارض جانبی مادر (RR؛ 3.92؛ 95% CI؛ 0.17 تا 88.67، یک کارآزمایی، n = 28) بین دو گروه سرکلاژ و عدم انجام آن، تفاوت معناداری به دست نیامد.
با بررسی تفاوتهای موجود میان زیرگروههای از پیش تعیینشده، اندیکاسیون انجام سرکلاژ بر اساس سونوگرافی، با افزایش خطر وزن پائین هنگام تولد (میانگین RR؛ 1.39؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.83؛ Tau² = 0.01؛ I² = 15%، سه کارآزمایی، n = 98)، وزن بسیار پائین هنگام تولد (میانگین RR؛ 3.31؛ 95% CI؛ 1.58 تا 6.91؛ Tau² = 0؛ I² = 0%، سه کارآزمایی، n = 98)، و سندرم زجر تنفسی (میانگین RR؛ 5.07؛ 95% CI؛ 1.75 تا 14.70؛ Tau² = 0؛ I² = 0%، سه کارآزمایی، n = 98) همراه بود. با این حال، با توجه به تعداد کم کارآزماییها، همچنین وجود ناهمگونی قابل توجه و تفاوتهای زیرگروهی، این دادهها باید با احتیاط تفسیر شوند.
هیچ کارآزماییای گزارشی را در مورد پیامدهای تکامل سیستم عصبی نوزاد در طولانیمدت ارائه نکرد. اندیکاسیون انجام سرکلاژ بر اساس معاینه فیزیکی برای مقایسه میان مطالعات واردشده وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.