سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین به بررسی اثربخشی و بی‌خطری درمان‌های دارویی یا غیر-دارویی (مانند داروهای تکمیلی و جایگزین) برای زنان مبتلا به کاندیدیازیس (برفک) ولوواژینال عود کننده (recurrent vulvovaginal candidiasis) پرداختند.
پیشینه
برفک ناحیه واژینال/ولوو توسط کاندیدا (Candida) ایجاد می‌شود، کاندیدا نوعی مخمر (yeast) است که معمولا به عنوان بخشی از فلور طبیعی در واژن یافت می‌شود، بدون اینکه نشانه‌ای را ایجاد کند. به دلایلی ناشناخته، کاندیدا می‌تواند شروع به رشد کرده و نشانه‌هایی را از کاندیدیازیس ولوواژینال (که معمولا برفک نامیده می‌شود) ایجاد کند. نشانه‌های برفک ولوواژینال شامل خارش، تورم و تحریک نواحی واژن و ولوو است. تخمین زده می‌شود که برفک ولوواژینال بدون عارضه در 75% از زنان در دوره‌ای از سال‌های باروری رخ دهد. کاندیدیازیس ولوواژینال عود کننده (recurrent vulvovaginal candidiasis; RVVC) زمانی رخ می‌دهد که یک زن در طول یک دوره 12 ماهه حدود چهار بار یا بیشتر دچار عفونت قارچی شود. تا 5% از زنان از RVVC رنج می‌برند. برخی از پزشکان مصرف داروهای ضد-قارچ را به عنوان پیشگیری توصیه می‌کنند، اما هیچ دستورالعمل واضح و مبتنی بر شواهدی در این زمینه وجود ندارد.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 23 مطالعه را شناسایی کردیم که شامل 2212 شرکت‌کننده بین 17 تا 67 سال بوده و تشخیص RVVC در آنها با تست مثبت تائید شد. این مطالعات طیف وسیعی را از داروهای ضد-قارچ (خوراکی یا واژینال) و برخی درمان‌های تکمیلی یا جایگزین (مانند واکسن‌های لاکتوباسیلوس (Lactobacillus) یا پروبیوتیک‌ها (probiotics) و لباس‌های زیر مخصوص) مقایسه کردند. مطالعات، تاثیرات مداخله را بر عود برفک پس از 6 و 12 ماه گزارش کردند. فقط یک مطالعه، تعداد عودهای بالینی را در 12 ماه گزارش کرد. نه مطالعه دریافت بودجه صنعت را گزارش کردند، سه مورد توسط یک منبع مستقل تامین مالی شدند و نه مطالعه به منبع تامین مالی خود اشاره‌ای نداشتند. شواهد تا اکتبر 2021 به‌روز است.
نتایج کلیدی
شش مطالعه (607 شرکت‌کننده) داروهای ضد-قارچ را با دارونما (placebo) یا عدم-درمان مقایسه کردند. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، درمان‌های ضد-قارچ ممکن است باعث کاهش بالینی مرتبطی در تعداد موارد عود بالینی در 6 و 12 ماه شوند. ما مطمئن نیستیم که درمان‌های خوراکی بهتر از درمان‌های موضعی باشند (شواهد با قطعیت بسیار پائین برای عدم تفاوت).
عوارض جانبی مصرف داروهای ضد-قارچ برای پیشگیری از عود برفک، شایع نبودند. مطالعات به شکل متفاوتی به گزارش عوارض جانبی پرداختند و این موضوع انجام مقایسه را دشوار می‌کند. انجام پژوهش بیشتری برای تعیین دارو، دوز و دفعات مصرف مطلوب مورد نیاز است. ما نتوانستیم تاثیرات مداخله را بر زنان باردار یا مبتلا به دیابت تعیین کنیم.
قطعیت شواهد
به دلیل وجود نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری (bias)، گزارش‌دهی نامشخص و تعداد محدود مطالعاتی که توانستیم با هم ترکیب کنیم، اعتماد ما به شواهد پائین تا بسیار پائین بود. این بدان معناست که مطالعات جدید ممکن است اعتماد ما را نسبت به تاثیرات درمان‌ها و نتیجه‌گیری‌های صورت گرفته تغییر دهند.
در زنان مبتلا به RVVC، درمان با داروهای ضد-قارچ خوراکی یا موضعی ممکن است عودهای بالینی علامت‌دار را در مقایسه با دارونما یا عدم-درمان کاهش دهد. ما نتوانستیم تفاوت‌های واضحی را بین گزینه‌های مختلف درمان (مانند درمان خوراکی در برابر درمان موضعی، دوزها و دوره‌های زمانی مختلف) پیدا کنیم. این یافته‌ها برای زنان باردار یا دارای نقص سیستم ایمنی و زنان مبتلا به دیابت قابل اجرا نیست زیرا مطالعات شامل آنها نبوده یا گزارشی را در مورد آنها ارائه نکردند. انجام پژوهش بیشتری برای تعیین دارو، دوز و دفعات مصرف مطلوب مورد نیاز است.
کاندیدیازیس ولوواژینال عود کننده (recurrent vulvovaginal candidiasis; RVVC) تا 5% از زنان را درگیر می‌کند. هیچ مرور سیستماتیک جامعی از درمان‌های موجود برای RVVC منتشر نشده است.
هدف اولیه، ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان‌های دارویی و غیر-دارویی برای RVVC بود. هدف ثانویه نیز ارزیابی ترجیح بیمار از گزینه‌های درمانی موجود در نظر گرفته شد.
جست‌وجوهای الکترونیکی را در بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی، از جمله CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و CINAHL انجام دادیم (تاریخ جست‌وجو 6 اکتبر 2021). هم‌چنین فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را به صورت دستی جست‌وجو کرده و با نویسندگان کارآزمایی‌های شناسایی شده، متخصصان در حوزه RVVC، و تولید کنندگان محصولات درمانی کاندیدیازیس ولوواژینال تماس گرفتیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده‌ای را در نظر گرفتیم که درمان‌های RVVC را برای مدت حداقل شش ماه در زنان مبتلا به چهار اپیزود علامت‌دار کاندیدیازیس ولوواژینال یا بیشتر در سال گذشته ارزیابی کردند. زنان مبتلا به اختلالات سرکوب سیستم ایمنی یا مصرف کننده داروهای سرکوب سیستم ایمنی را از مطالعه خارج کردیم. زنان مبتلا به دیابت ملیتوس و زنان باردار را وارد کردیم.
تشخیص RVVC باید با وجود نشانه‌ها و کشت مثبت و/یا از طریق میکروسکوپ تائید شده باشد. همه درمان‌های دارویی و غیر-دارویی و درمان همسر را نیز وارد کرده، و پیامدهای اولیه زیر را ارزیابی کردیم:
• تعداد عودهای بالینی به ازای هر شرکت‌کننده در هر سال (عود به صورت علائم بالینی و کشت مثبت/میکروسکوپی تعریف شد)؛
• نسبتی از شرکت‌کنندگان با حداقل یک عود بالینی در طول دوره درمان و پیگیری؛ و
• عوارض جانبی.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای شناسایی کارآزمایی‌های واجد شرایط مرور کردند. استخراج داده‌های تکراری مستقلا توسط دو نویسنده تکمیل شد. خطر سوگیری (bias) را بر اساس تعریف ارائه شده در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات ارزیابی کردیم. از مدل اثر-ثابت برای ادغام استفاده کرده و نتایج را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. در جایی که ناهمگونی آماری مهمی وجود داشت، یا موفق به تجمیع داده‌ها نشدیم (I2 > 70%) یا از یک مدل اثرات-تصادفی استفاده کردیم (I2: 40-70%). از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد برای پیامدهای اولیه تجمعی بهره بردیم.
مطالعات: بیست-سه مطالعه با 2212 زن 17 تا 67 سال معیارهای ورود را داشتند. اکثر مطالعات زنان باردار و زنان مبتلا به دیابت یا با سرکوب سیستم ایمنی را حذف کردند. گونه غالبی که در کشت بیمار در زمان ورود به مطالعه یافت شد، کاندیدا آلبیکنس (Candida albicans) بود. به‌طور کلی، مطالعات وارد شده دارای حجم نمونه کوچکی بودند (<100 شرکت‌کننده). شش مطالعه درمان ضد-قارچی را با دارونما (placebo) (607 شرکت‌کننده)؛ چهار مطالعه داروهای ضد-قارچ خوراکی را در برابر داروهای موضعی (543 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه داروهای ضد-قارچ خوراکی مختلف (45 شرکت‌کننده)؛ دو مطالعه رژیم‌های دوزبندی مختلف را برای داروهای ضد-قارچ (100 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه دو نوع رژیم دوزبندی متفاوت را از یک عامل موضعی مشابه (23 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه، دوره درمانی کوتاه را در برابر دوره طولانی‌تر (26 شرکت‌کننده) مقایسه کردند؛ دو مطالعه به ارزیابی تاثیر درمان همسر پرداختند (98 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه نوعی از درمان تکمیلی (قرص‌های واژینال لاکتوباسیلوس (Lactobacillus) و قرص‌های خوراکی پروبیوتیک (probiotic)) را با دارونما (34 شرکت‌کننده)؛ سه مطالعه داروی تکمیلی را با داروهای ضد-قارچ (354 شرکت‌کننده)؛ دو مطالعه، شورت‌های «درماسیلک» (dermasilk) را با شورت‌های نخی (130 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه واکسیناسیون لاکتوباسیلوس را در برابر هلیوتراپی (heliotherapy) در برابر سیکلوپیروکسولامین (ciclopyroxolamine) (90 شرکت‌کننده)؛ یک مطالعه درمان‌های CAM را با یک درمان ضد-قارچی همراه با درمان‌های CAM (68 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. هیچ مطالعه‌ای را برای مقایسه داروهای ضد-قارچی موضعی مختلف نیافتیم. نه مطالعه دریافت بودجه صنعت را گزارش کردند، سه مورد توسط یک منبع مستقل تامین مالی شدند و یازده مطالعه به منبع تامین مالی خود اشاره نداشتند.
خطر سوگیری (bias): به‌طور کلی، به دلیل ناکافی بودن کورسازی در روند تخصیص و شرکت‌کنندگان و گزارش‌دهی ضعیف، خطر سوگیری بالا یا نامشخص بود.
پیامدهای اولیه: متاآنالیزهای مقایسه کننده درمان‌های دارویی (خوراکی و موضعی) با دارونما یا عدم-درمان، نشان دادند که ممکن است کاهش بالینی مرتبطی در عود بالینی در 6 ماه (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.63؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 2؛ 607 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I² = 82%؛ شواهد با قطعیت پائین) و 12 ماه (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.89؛ NNTB = 6؛ 585 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I² = 21%؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود داشته باشد. هیچ مطالعه‌ای تعداد عودهای بالینی را به ازای هر شرکت‌کننده در سال گزارش نکرد.
در رابطه با اینکه درمان دارویی خوراکی در مقایسه با درمان موضعی، خطر عود بالینی را در 6 ماه افزایش داده (RR: 1.66؛ 95% CI؛ 0.83 تا 3.31؛ 206 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و خطر عود بالینی را در 12 ماه کاهش می‌دهد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.27؛ 206 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I² = 10%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بسیار نامطمئن هستیم. هیچ مطالعه‌ای تعداد عودهای بالینی را به ازای هر شرکت‌کننده در سال گزارش نکرد.
عوارض جانبی در هر دو گروه درمان و کنترل در هر دو مقایسه به ندرت رخ دادند. نحوه ارائه گزارش از عوارض جانبی بین مطالعات متفاوت بود، به‌طور کلی کیفیت بسیار پائینی داشته و قابل ادغام و تجمیع نبودند. به‌طور کلی، نرخ عوارض جانبی برای هر دو گروه دارونما و درمان کم بوده و از کمتر از 5% تا عدم بروز عوارض جانبی یا عوارض متغیر گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.