Pregunta de la revisión
Los autores Cochrane se propusieron investigar la efectividad y seguridad de los tratamientos farmacológicos o no farmacológicos (como las medicinas complementarias y alternativas) en las mujeres con candidiasis vulvovaginal (muguet) recurrente.
Antecedentes
La candidiasis de la zona vaginal/vulvar está causada por Candida, un hongo que suele encontrarse en la vagina como parte de la flora normal sin causar síntomas. Por razones desconocidas, Candida puede empezar a crecer y causar síntomas de candidiasis vulvovaginal (también llamada muguet). Los síntomas de la candidiasis vulvovaginal incluyen picor, inflamación e irritación de las zonas vaginal y vulvar. Se calcula que la candidiasis vulvovaginal no complicada afecta hasta al 75% de las mujeres en algún momento de sus años reproductivos. La candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR) se produce cuando la mujer presenta cuatro o más infecciones por hongos en un periodo de 12 meses. Hasta el 5% de las mujeres presentan CVVR. Algunos médicos aconsejan tomar antimicóticos como prevención, pero no existen guías claras basadas en la evidencia.
Características de los estudios
Se identificaron 23 estudios con 2212 participantes entre 17 y 67 años con un diagnóstico de CVVR confirmado por una prueba positiva. Los estudios compararon una serie de medicamentos antifúngicos (tomados por boca o introducidos en la vagina), y algunos tratamientos complementarios o alternativos (como vacunas de Lactobacillus o probióticos y ropa interior especial). Los estudios informaron de los efectos sobre la recurrencia de la candidiasis después de seis y 12 meses. Sólo un estudio proporcionó el número de recurrencias clínicas a los 12 meses. Nueve estudios declararon haber recibido financiación de la industria, tres fueron financiados por una fuente independiente y nueve estudios no declararon la fuente de financiación. La evidencia está actualizada hasta octubre de 2021.
Resultados clave
Seis estudios (607 participantes) compararon la medicación antifúngica con el placebo o ningún tratamiento. Según evidencia de certeza baja los tratamientos antifúngicos podrían dar lugar a una reducción clínicamente relevante en la recurrencia clínica a los seis y 12 meses. No está claro si los tratamientos orales son mejores que los tópicos (evidencia de certeza muy baja de que no hay diferencia).
Los efectos adversos de la administración de antifúngicos para prevenir la reaparición de la candidiasis no fueron frecuentes. Los estudios comunicaron los efectos adversos de forma diferente, lo que dificulta las comparaciones. Se necesitan más estudios de investigación para determinar la medicación, la dosis y la frecuencia óptimas. No fue posible determinar los efectos en mujeres embarazadas o con diabetes.
Certeza de la evidencia
La confianza en la evidencia fue baja a muy baja debido a las serias dudas sobre el riesgo de sesgo, la falta de claridad en la información proporcionada y el número limitado de estudios que se pudieron combinar. Esto significa que los nuevos estudios podrían modificar la confianza en los efectos de los tratamientos y en las conclusiones.
En las mujeres con CVVR, el tratamiento con antimicóticos orales o tópicos podría reducir las recurrencias clínicas sintomáticas en comparación con el placebo o ningún tratamiento. No fue posible encontrar diferencias claras entre las diferentes opciones terapéuticas (p. ej., tratamiento oral versus tópico, diferentes dosis y duraciones). Estos resultados no son aplicables a las embarazadas ni las mujeres inmunodeprimidas o con diabetes, ya que los estudios no las incluyeron ni proporcionaron información sobre ellas. Se necesitan más estudios de investigación para determinar la medicación, la dosis y la frecuencia óptimas.
La candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR) afecta hasta al 5% de las mujeres. No se han publicado revisiones sistemáticas exhaustivas de los tratamientos para la CVVR.
El objetivo principal fue evaluar la efectividad y la seguridad de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para la CVVR. El objetivo secundario fue evaluar la preferencia de opciones terapéuticas de las pacientes.
Se realizaron búsquedas electrónicas en bases de datos bibliográficas, que incluyeron CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL (fecha de búsqueda 6 de octubre de 2021). También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los ensayos identificados y se estableció contacto con los autores de ensayos identificados, expertos en CVVR y fabricantes de productos para la candidiasis vulvovaginal.
Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorizados publicados y no publicados que evaluaron tratamientos para la CVVR durante al menos seis meses, en mujeres con cuatro o más episodios sintomáticos de candidiasis vulvovaginal en el último año. Se excluyeron las mujeres con trastornos inmunosupresores o que tomaban medicación inmunosupresora. Se incluyeron mujeres con diabetes mellitus y embarazadas.
El diagnóstico de CVVR debía haber sido confirmado por la presencia de síntomas y un resultado positivo en cultivo o microscopía. Se incluyeron todas los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, así como el tratamiento de la pareja, que evaluaron los desenlaces principales siguientes:
- número de recurrencias clínicas por participante y año (recurrencia definida como signos clínicos y resultado positivo en cultivo/microscopía);
- proporción de participantes con al menos una recurrencia clínica durante el periodo de tratamiento y seguimiento; y
- eventos adversos.
Dos autores revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes para identificar los ensayos elegibles. Dos autores realizaron de forma independiente la extracción de los datos por duplicado. El riesgo de sesgo se evaluó según lo descrito en el Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones. Se utilizó el modelo de efectos fijos para el agrupamiento y los resultados se expresaron como razón de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. En los casos en que hubo una heterogeneidad estadística importante no se agruparon los datos (I2 > 70%) o se utilizó un modelo de efectos aleatorios (I2 40% a 70%). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza general de la evidencia para los desenlaces principales agrupados.
Estudios: Veintitrés estudios con 2212 mujeres entre 17 y 67 años cumplieron los criterios de inclusión. La mayoría de los estudios excluyeron a las embarazadas y a las mujeres con diabetes o inmunodeprimidas. La especie predominante encontrada en el cultivo al inicio del estudio fue Candida albicans. En general, los estudios incluidos fueron pequeños (< 100 participantes). Seis estudios compararon el tratamiento antimicótico con placebo (607 participantes); cuatro estudios compararon antimicóticos orales con tópicos (543 participantes); un estudio comparó diferentes antimicóticos orales (45 participantes); dos estudios compararon diferentes posologías de los antimicóticos (100 participantes); un estudio comparó dos posologías diferentes del mismo fármaco tópico (23 participantes); un estudio comparó una duración tratamiento más corta con una más prolongada (26 participantes); dos estudios evaluaron el efecto del tratamiento de la pareja (98 participantes); un estudio comparó un tratamiento complementario (comprimidos vaginales de Lactobacillus y comprimidos orales de probióticos) con un placebo (34 participantes); tres estudios compararon medicina complementaria con antimicóticos (354 participantes); dos estudios compararon ropa interior "dermasilk" con ropa interior de algodón (130 participantes); un estudio examinó la vacunación con Lactobacillus versus la helioterapia versus la ciclopiroxolamina (90 participantes); un estudio comparó tratamientos de medicina complementaria y alternativa con un tratamiento antimicótico combinado con tratamientos de medicina complementaria y alternativa (68 participantes). No se encontraron estudios que compararan diferentes antimicóticos tópicos. Nueve estudios informaron haber recibido financiación de la industria, tres fueron financiados por una fuente independiente y 11 no informaron de su fuente de financiación.
Riesgo de sesgo: En general, el riesgo de sesgo fue alto o incierto debido al insuficiente cegamiento de la asignación y de los participantes y al informe deficiente.
Desenlaces principales: Los metanálisis que comparan los tratamientos farmacológicos (orales y tópicos) con placebo o ningún tratamiento mostraron que podría haber una reducción clínicamente relevante en la recurrencia clínica a los seis meses (RR 0,36; IC del 95%: 0,21 a 0,63; número necesario a tratar para un desenlace beneficioso adicional [NNTB] = 2; participantes = 607; estudios = 6; I² = 82%; evidencia de certeza baja) y a los 12 meses (RR 0,80; IC del 95%: 0,72 a 0,89; NNTB = 6; participantes = 585; estudios = 6; I² = 21%; evidencia de certeza baja). Ningún estudio informó sobre el número de recurrencias clínicas por participante por año.
No se sabe con certeza si el tratamiento farmacológico oral comparado con el tratamiento tópico aumenta el riesgo de recurrencia clínica a los seis meses (RR 1,66; IC del 95%: 0,83 a 3,31; participantes = 206; estudios = 3; I² = 0%; evidencia de certeza muy baja) ni si reduce el riesgo de recurrencia clínica a los 12 meses (RR 0,95; IC del 95%: 0,71 a 1,27; participantes = 206; estudios = 3; I² = 10%; evidencia de certeza muy baja). Ningún estudio informó sobre el número de recurrencias clínicas por participante por año.
Los eventos adversos fueron escasos en los grupos de tratamiento y control en ambas comparaciones. El informe de los eventos adversos varió entre los estudios, fue generalmente de calidad muy baja y no pudo ser agrupado. En general, la tasa de eventos adversos fue baja en el grupo placebo y en el de tratamiento y varió de menos del 5% a ningún efecto secundario o complicación.
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