تزریق گلوکوکورتیکوئید تحت هدایت تصویربرداری در برابر تزریق بدون هدایت تصویربرداری در درمان درد شانه

پیشینه

درد شانه اغلب در اثر بیماری روتاتور کاف (rotator cuff) یا کپسولیت چسبنده (adhesive capsulitis) («شانه منجمد (frozen shoulder)») ایجاد می‌شود. روتاتور کاف، گروهی از تاندون‌ها هستند که مفصل شانه را در جای خود نگه می‌دارند تا افراد بتوانند بازوی خود را بلند کرده و بالای سر ببرند. درد شانه هم‌چنین ممکن است مربوط به ساییدگی و پارگی یا التهاب تاندون‌های شانه، و فشار روی تاندون‌ها ناشی از استخوان پوشاننده هنگام بالا بردن بازو (گیرافتادگی شانه یا impingement) باشد. هر دو وضعیت باعث بروز درد همراه با حرکت و اغلب درد در طول شب و خوابیدن به سمت شانه آسیب‌دیده می‌شود؛ کپسولیت چسبنده باعث سفتی شانه نیز می‌شود.

تزریق گلوکوکورتیکوئیدها می‌تواند درد شانه را تسکین دهد اما تاثیر آنها معمولا پس از شش تا هشت هفته از بین می‌رود. به‌طور مرسوم، تزریق با کمک نشانه‌های آناتومیک در اطراف شانه انجام می‌شود. گاهی از تکنیک‌های تصویربرداری مانند اولتراسوند برای هدایت دقیق‌تر تزریق‌ها به داخل مفصل شانه استفاده می‌شود. مشخص نیست که انجام تزریق تحت هدایت تصویربرداری نسبت به تزریق‌هایی که بدون هدایت تصویربرداری انجام می‌شوند، درد شانه را به طور موثرتری تسکین می‌دهد یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور کاکرین تا 15 فوریه 2021 به‌روز است. نوزده کارآزمایی (1035 شرکت‌کننده) تزریق با هدایت اولتراسوند را با تزریق «کور» مقایسه کردند. چهارده کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری روتاتور کاف، چهار کارآزمایی شامل شرکت‏‌کنندگان مبتلا به کپسولیت چسبنده، و یک کارآزمایی شامل شرکت‏‌کنندگان مبتلا به درد مختلط شانه بود. کارآزمایی‌ها در کره، تایوان، ایران، ترکیه، استرالیا، نروژ، اسپانیا، ایرلند، هند و سوئیس انجام شدند. اکثر شرکت‌کنندگان زنان، با میانگین سنی 31 تا 60 سال، و میانگین طول دوره نشانه از 2 تا 23 ماه متغیر بودند. شش مطالعه، منابع مالی خود را گزارش کردند.

نتایج کلیدی

در مقایسه با تزریق به شانه بدون هدایت تصویربرداری، تزریق تحت هدایت اولتراسوند در سه تا شش هفته منجر به مزیتی اندک تا عدم مزیت شد:

درد (نمرات پائین‌تر یعنی درد کمتر)

در یک مقیاس 0 تا 10 امتیازی، درد به میزان 0.5 امتیاز بیشتر (0.2 بیشتر تا 0.8 بیشتر) بهبود یافت. تفاوت‌های 0.5 تا 1.0 امتیازی، جزئی یا کوچک در نظر گرفته شده و بعید است که از نظر بالینی مهم باشند.

- افرادی که تزریق تحت هدایت اولتراسوند داشتند، درد خود را 2.6 امتیاز رتبه‌بندی کردند

- افرادی که بدون هدایت تصویربرداری تزریق را انجام دادند، درد خود را 3.1 امتیاز دادند

عملکرد (نمرات بالاتر به معنای عملکرد بهتر)

در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی، عملکرد بیمار به میزان 2.4 امتیاز بیشتر (0.2 امتیاز بدتر تا 5.1 امتیاز بیشتر) بهبود یافت. تفاوت‌های کمتر از 10 امتیاز، جزئی یا کوچک در نظر گرفته شده و بعید است که از نظر بالینی مهم باشند.

- افرادی که تزریق تحت هدایت اولتراسوند داشتند، عملکرد خود را 70.4 امتیاز رتبه‌بندی کردند

- افرادی که تزریق را بدون هدایت تصویربرداری انجام دادند، به عملکرد خود را 68 امتیاز دادند

کیفیت زندگی (نمرات بالاتر به معنای کیفیت زندگی بهتر)

در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی، درد به میزان 2.8 امتیاز (0.7 امتیاز بدتر تا 6.4 امتیاز بهتر) بهبود یافت

- افرادی که تزریق را تحت هدایت اولتراسوند دریافت کردند، به کیفیت زندگی خود 67.8 امتیاز دادند

- افرادی که بدون هدایت تصویربرداری تزریق داشتند، به کیفیت زندگی خود 65 امتیاز دادند

موفقیت درمان (به ‌صورت درد متوسط یا بهتر شدن درد به میزان خیلی زیاد تعریف شد)

%22 افراد بیشتری، درمان خود را موفقیت‌آمیز رتبه‌بندی کردند (4% کمتر تا 62% بیشتر)، یا 22 نفر بیشتر در هر 100 نفر.

- 61 نفر از هر 100 نفر گزارش موفقیت درمان را با تزریق تحت هدایت اولتراسوند دادند

- 39 نفر از هر 100 نفر گزارش موفقیت درمان را با تزریق بدون هدایت تصویربرداری دادند

عوارض جانبی

%7 افراد کمتر (15% کمتر تا 7% بیشتر) عوارض جانبی (درد پس از تزریق، قرمزی صورت و گرمی) با تزریق تحت هدایت اولتراسوند داشتند.

- 18 نفر از هر 100 نفر گزارش بروز عوارض جانبی را با تزریق تحت هدایت اولتراسوند دادند

- 25 نفر از هر 100 نفر گزارش عوارض جانبی را با تزریق بدون هدایت تصویربرداری دادند

عوارض جانبی جدی

پنج کارآزمایی گزارش کردند که هیچ موردی از عارضه جانبی جدی (مانند عفونت یا آسیب عصبی) با یا بدون استفاده از هدایت اولتراسوند برای تزریق وجود نداشت.

خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی

یک کارآزمایی گزارش کرد که 1/53 (یا 19 از هر 1000) فردی که تزریق بدون هدایت تصویربرداری داشتند، به دلیل بروز عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند، در حالی که هیچ بیماری (0/53) در گروه تزریق تحت هدایت اولتراسوند به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج نشد.

کیفیت شواهد

شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که در افراد مبتلا به درد شانه، تزریق تحت هدایت اولتراسوند در مقایسه با تزریق بدون هدایت تصویربرداری، مزایای بالینی مهمی را از نظر درد، عملکرد یا کیفیت زندگی ارائه نمی‌کند، و هم‌چنین خطر بروز عوارض جانبی را کاهش نمی‌دهد. این یافته‌ها در بیماری‌های مختلف شانه هم‌سو و سازگار بودند. بعید است پژوهش‌های بیشتر و با کیفیت بالا نتیجه‌گیری‌های این مرور را تغییر دهند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مرور به‌روز شده ما از انجام تزریق تحت هدایت تصویربرداری برای تزریق به شانه پشتیبانی نمی‌کند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که انجام تزریق تحت هدایت اولتراسوند در درمان درد شانه احتمالا منفعتی اندک یا عدم منفعت نسبت به تزریق بدون هدایت تصویربرداری از نظر درد یا عملکرد داشته و شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که احتمالا هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی وجود ندارد. با توجه به وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که تزریق تحت هدایت اولتراسوند موفقیت درمان را بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده بهبود می‌بخشد یا خیر. شواهدی با قطعیت پائین نیز نشان می‌دهد که انجام تزریق تحت هدایت اولتراسوند ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را در مقایسه با تزریق بدون هدایت تصویربرداری کاهش ندهد. وقوع عوارض جانبی جدی در هیچ کارآزمایی‌ای گزارش نشد.

نبود مزایای قابل توجه انجام تزریق تحت هدایت تصویربرداری نسبت به تزریق بدون هدایت تصویربرداری برای بهبود پیامدهای مرتبط با بیمار یا کاهش آسیب‌ها، نشان می‌دهد که تحمیل هرگونه هزینه اضافی حاصل از هدایت تزریق با تصویربرداری غیر-موجه به نظر می‌رسد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

علیرغم استفاده گسترده از تصویربرداری برای هدایت تزریق گلوکوکورتیکوئید در افراد مبتلا به درد شانه، مرور کاکرین سال 2012 ما تائید نکرد که این مداخله اثربخشی داروی تزریقی را افزایش می‌دهد.

اهداف: 

به‌روز کردن مرور و ارزیابی مزایا و مضرات تزریق گلوکوکورتیکوئید با هدایت تصویربرداری در مقایسه با تزریق آن بدون هدایت تصویربرداری در بیماران مبتلا به درد شانه.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجو را در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL، از طریق Ovid)؛ MEDLINE (Ovid) ؛ Embase (Ovid) و ClinicalTrial.gov تا 15 فوریه 2021 و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (http://www.who.int/trialsearch/Default.aspx) را تا 06 جولای 2020 به‌روز کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مروری بازیابی‌شده و کارآزمایی‌ها را برای شناسایی مطالعات بالقوه مرتبط غربالگری کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که تزریق گلوکوکورتیکوئید هدایت شده با تصویربرداری را با تزریق آن بدون هدایت تصویربرداری (اعم از استفاده از لندمارک یا داخل عضلانی) در بیماران مبتلا به درد شانه (بیماری روتاتور کاف (rotator cuff)، کپسولیت چسبنده (adhesive capsulitis) یا درد شانه مختلط یا تعریف نشده) مقایسه کردند. پیامدهای عمده عبارت بودند از درد، عملکرد، نسبتی از شرکت‏‌کنندگان دارای درمان موفق، کیفیت زندگی، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و خروج از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی. پیامدهای جزئی شامل دامنه حرکتی شانه و نسبتی از شرکت‌کنندگان نیازمند به جراحی یا تزریق بیشتر بود. هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

نوزده کارآزمایی (1035 شرکت‌کننده) وارد شدند. چهارده کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری روتاتور کاف، چهار کارآزمایی شامل شرکت‏‌کنندگان مبتلا به کپسولیت چسبنده، و یک کارآزمایی شامل شرکت‏‌کنندگان مبتلا به درد شانه مختلط یا تعریف نشده بود. حجم نمونه کارآزمایی‌ها از 28 تا 256 شرکت‌کننده متغیر بود، اکثر شرکت‌کنندگان زن بودند، میانگین سنی بین 31 و 60 سال و میانگین طول دوره نشانه از 2 تا 23 ماه متغیر بود.

دو کارآزمایی در تمام حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. مهم‌ترین منابع سوگیری در کارآزمایی‌های باقی‌مانده شامل سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص بود.

شواهدی با قطعیت متوسط (به دلیل وجود سوگیری کاهش یافت) نشان می‌دهد که انجام تزریق تحت هدایت اولتراسوند احتمالا در مقایسه با تزریق بدون هدایت در مورد درد (15 کارآزمایی) یا عملکرد (14 کارآزمایی) در سه تا شش هفته پیگیری، مزایای بالینی کمی داشته یا هیچ مزیت بالینی به همراه ندارد. مداخله مذکور ممکن است کیفیت زندگی را بهبود نبخشد (2 کارآزمایی، شواهد با قطعیت پائین، به دلیل احتمال سوگیری و عدم-دقت کاهش یافت) و به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین (به دلیل سوگیری، ناهمگونی و عدم-دقت کاهش یافت)، در مورد تاثیر تزریق تحت هدایت اولتراسوند بر موفقیت درمان بر اساس رتبه‌بندی شرکت‌کننده نامطمئن هستیم.

میانگین درد (محدوده 0 تا 10، نمرات بالاتر نشان‌دهنده درد بیشتر) 3.1 امتیاز با تزریق بدون هدایت تصویربرداری و 0.5 امتیاز بهتر (0.2 امتیاز بهتر تا 0.8 امتیاز بهتر؛ 1003 شرکت‌کننده، 15 کارآزمایی) با تزریق تحت هدایت اولتراسوند بود. این یافته نشان‌دهنده تفاوتی اندک برای درد است (0.5 تا 1.0 امتیاز در مقیاس 0 تا 10). میانگین عملکرد (محدوده 0 تا 100، نمرات بالاتر نشان‌دهنده عملکرد بهتر) 68 امتیاز با تزریق بدون هدایت تصویربرداری و 2.4 امتیاز بهتر (0.2 امتیاز بدتر تا 5.1 امتیاز بهتر؛ 895 شرکت‌کننده، 14 کارآزمایی) با تزریق تحت هدایت اولتراسوند بود. میانگین کیفیت زندگی (محدوده 0 تا 100، نمرات بالاتر نشان‌دهنده کیفیت زندگی بهتر) 65 امتیاز با تزریق بدون هدایت تصویربرداری و 2.8 امتیاز بهتر (0.7 امتیاز بدتر تا 6.4 امتیاز بهتر؛ 220 شرکت‌کننده، 2 کارآزمایی) با تزریق تحت هدایت اولتراسوند بود. در پنج کارآزمایی (350 شرکت‌کننده)، 101/175 (یا 606 نفر در هر 1000) فرد در گروه تحت هدایت اولتراسوند در مقایسه با 68/175 (یا 389 نفر در هر 1000) فرد در گروه بدون هدایت تصویر (RR: 1.56؛ (95% CI؛ 0.89 تا 2.75)) موفقیت درمان را گزارش کردند، تفاوت مطلق معادل 22% موفقیت بیشتر (4% کمتر تا 62% بیشتر).

شواهدی با قطعیت پائین (به دلیل سوگیری و عدم-دقت کاهش یافت) نشان می‌دهد که انجام تزریق تحت هدایت اولتراسوند ممکن است خطر بروز عوارض جانبی را در مقایسه با تزریق بدون هدایت تصویربرداری کاهش ندهند. در پنج کارآزمایی (402 شرکت‌کننده)، 38/200 (یا 181 نفر در هر 1000) فرد در گروه تحت اولتراسوند در مقایسه با 51/202 (یا 252 نفر در هر 1000) فرد در گروه بدون هدایت تصویربرداری، ابتلا به عوارض جانبی را گزارش کردند (RR: 0.72؛ (95% CI؛ 0.4 تا 1.28))، تفاوت مطلق معادل 7% عوارض جانبی کمتر (15% کمتر تا 7% بیشتر). پنج کارآزمایی گزارشی را از عدم بروز عوارض جانبی جدی ارائه کردند. کارآزمایی‌های باقی‌مانده، بروز عوارض جانبی جدی را گزارش نکردند. یک کارآزمایی گزارش داد که 1/53 (یا 19 نفر در هر 1000) فرد در گروه تزریق بدون هدایت تصویربرداری و 0/53 فرد در گروه تحت هدایت اولتراسوند به دلیل بروز عوارض جانبی از مرور خارج شدند.

تجزیه‌وتحلیل حساسیت نشان می‌دهد که تاثیرات مداخله برای درد و عملکرد ممکن است تحت تاثیر سوگیری انتخاب، و تاثیرات آن برای عملکرد ممکن است تحت تاثیر سوگیری تشخیص باشد. انجام تست برای بررسی تفاوت‌های زیر-گروه نشان داد که احتمالا تفاوتی از نظر درد و عملکرد در بیماری‌های مختلف شانه وجود ندارد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری