سوال مطالعه مروری
مداخلات مراقبت سلامت در پیشگیری از عود سکته مغزی (stroke) یا دیگر حوادث قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به سکته مغزی یا حمله ایسکمیک گذرا ((transient ischaemic attack; TIA): مینی-استروک (سکته خفیف) نیز نامیده می‌شود) چقدر موثر هستند؟
پیشینه
سکته مغزی و TIA بیماری‌های ناشی از وقفه در خونرسانی به مغز هستند. افرادی که دچار سکته مغزی یا TIA می‌شوند، در معرض خطر وقوع سکته مغزی بعدی قرار دارند. چندین دارو و تغییرات شیوه زندگی می‌توانند برای کاهش خطر سکته مغزی با بهبود کنترل عوامل قابل اصلاح خطر مانند فشار خون، چربی خون، اضافه وزن، افزایش قند خون و استفاده از داروهای پیشگیرانه استفاده شوند. این عوامل خطرساز اغلب به‌طور موثری پس از وقوع سکته مغزی یا TIA مدیریت نمی‌شوند. شناسایی مداخلات مراقبت سلامت مهم است چرا که می‌توان از طریق بهبود این عوامل خطرساز به پیشگیری از وقوع سکته مغزی کمک کرد. مداخلات در این مرور، بیماران یا متخصصان بالینی، یا هر دو (با هدف آموزش یا تغییر رفتار، یا هر دو)؛ و سازمان‌ها (به عنوان مثال، تغییر نحوه ارائه خدمات) را مورد هدف قرار دادند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور ما است که در سال 2014 منتشر شد.
تاریخ جست‌وجو
برای یافتن مطالعات تا اپریل 2017 به جست‌وجو پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور به‌روز شده 16 مطالعه جدید را شامل 25,819 شرکت‌کننده و در نتیجه در مجموع 42 مطالعه را شامل 33,840 فرد مبتلا به سکته مغزی یا TIA وارد کرد که در میانگین سنی 60 تا 74.3 قرار داشتند. بیش‌تر مطالعات در مراکز مراقبت‌های اولیه یا در سطح جامعه انجام گرفتند. شانزده مطالعه شامل مداخلات آموزشی یا رفتاری برای شرکت‌کنندگان و 26 مطالعه عمدتا شامل مداخلات سازمانی بودند. اکثر مداخلات به مدت سه تا 12 ماه، با پیگیری از سه ماه تا سه سال ادامه داشتند.
نتایج کلیدی
تغییرات در خدمات ارائه مراقبت سلامت که فقط آموزش یا رفتار بیمار را، بدون تغییر در سازمان‌دهی مراقبت از بیمار، بررسی کردند شواهد بارزی را از بهبود عوامل خطرساز سکته مغزی نشان ندادند. تغییرات در سازمان‌دهی خدمات مراقبت سلامت موجب بهبود کنترل فشار خون شد. تاثیرات این مداخلات بر تغییرات چربی‌های خون، قند خون، وزن بدن، یا مصرف داروها قطعی نیست.
تعداد 24 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که نشان می‌دهد پژوهش در این زمینه در حال افزایش است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد موجود به دلیل تنوع در روش‌های مورد استفاده و نتایج گزارش شده، متوسط یا پائین ارزیابی شدند.
ما دریافتیم که مداخلات سازمانی ممکن است با بهبودی در دستیابی به فشار خون هدف مرتبط باشند اما هیچ شواهد بارزی را به دست نیاوردیم که نشان دهد این مداخلات، دیگر عوامل خطرساز قابل اصلاح (پروفایل لیپید، HbA1c، پایبندی به دارو) را بهبود بخشیده یا بروز حوادث عود کننده قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهند. مداخلات، از جمله آموزش بیمار به‌تنهایی، منجر به بهبود کنترل عوامل خطرساز قابل اصلاح یا پیشگیری از بروز حوادث عود کننده قلبی‌عروقی نشد.
افراد مبتلا به سکته مغزی (stroke) یا حمله ایسکمیک گذرا (transient ischaemic attack; TIA) در معرض خطر بالای سکته مغزی بعدی و دیگر حوادث قلبی‌عروقی قرار دارند. خدمات سکته مغزی باید طوری شکل داده شوند تا بتوان استفاده از راهبردهای مبتنی بر شواهد را در پیشگیری از بروز سکته مغزی ثانویه به حداکثر رساند. مداخلات مربوط به سیگار کشیدن در یک مرور جداگانه مورد بررسی قرار گرفت و بنابراین در این مرور در نظر گرفته نشدند. این یک نسخه به‌روز از مرور 2014 ما است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات خدمات سکته مغزی برای اجرای استراتژی‌های پیشگیرانه ثانویه از بروز سکته مغزی در کنترل عوامل خطر قابل اصلاح، از جمله پایبندی بیمار به مصرف داروهای تجویز شده و وقوع حوادث قلبی‌عروقی ثانویه.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین (اپریل 2017)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌دهی مراقبت در کاکرین (اپریل 2017)؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین، شماره 3، 2017)؛ MEDLINE (1950 تا اپریل 2017)؛ Embase (1981 تا اپریل 2017) و 10 بانک اطلاعاتی دیگر را شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم. مطالعات بیش‌تر را از طریق جست‌وجوی فهرست منابع مقالات و تماس با نویسندگان مطالعات وارد شده انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیرات مداخلات سازمانی یا آموزشی یا رفتاری (در مقایسه با مراقبت معمول) را بر کنترل عوامل خطر قابل اصلاح در پیشگیری ثانویه از بروز سکته مغزی ارزیابی کردند.
چهار نویسنده مرور مطالعات را برای ورود، انتخاب کرده و به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. سطح کیفیت شواهد به صورت «بالا»، «متوسط»، «پائین» یا «بسیار پائین» بر اساس رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)(GRADEpro GDT) طبقه‌بندی شدند. سه نویسنده مرور، خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. به دنبال داده‌های ازدست‌رفته از انجام دهندگان کارآزمایی بودیم. این نتایج به صورت جداول «خلاصه‌‌ای از یافته‌ها» ارائه شدند.
در این مرور به‌روز شده 16 مطالعه جدید شامل 25,819 شرکت‌کننده، در نتیجه در مجموع 42 مطالعه شامل 33,840 شرکت‌کننده، وارد شدند. از ابزار سوگیری کاکرین استفاده کرده و سه مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم؛ مطالعات باقی‌مانده در معرض خطر پائین سوگیری در نظر گرفته شدند. تعداد 26 مطالعه را وارد کردیم که عمدتا مداخلات سازمانی و 16 مطالعه مداخلات آموزشی و رفتاری را برای شرکت‌کنندگان ارزیابی کردند. در صورت لزوم نتایج را تجمیع کردیم، اگرچه ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی اندکی وجود داشت.
مداخلات آموزشی و رفتاری تفاوت بارزی را در هیچ یک از پیامدهای مرور شامل میانگین فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، میانگین شاخص توده بدنی، دستیابی به HbA1c هدف، پروفایل لیپید، میانگین سطح HbA1c، پایبندی به مصرف دارو، یا عوارض قلبی‌عروقی عود کننده نشان ندادند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان داد مداخلات سازمانی منجر به بهبود کنترل فشار خون، به ویژه بهبود در دستیابی به فشار خون هدف شد (نسبت شانس (OR): 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 1.90؛ 13 مطالعه؛ 23,631 شرکت‌کننده). با این حال، تغییرات قابل‌توجهی در میانگین فشار خون سیستولیک (تفاوت میانگین (MD): 1.58- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.66- تا 1.51؛ 16 مطالعه؛ 17,490 شرکت‌کننده) و میانگین فشار خون دیاستولیک (MD: -0.91 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 2.75- تا 0.93؛ 14 مطالعه؛ 17,178 شرکت‌کننده) وجود نداشت. تغییرات قابل‌توجهی در دیگر پیامدهای مرور وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.