سوال مطالعه مروری
مداخلات مراقبت سلامت در پیشگیری از عود استروک (stroke) یا سایر عوارض قلبی‌عروقی در افراد مبتلا به استروک یا حمله ایسکمیک گذرا ((transient ischaemic attack; TIA): مینی-استروک (سکته خفیف) نیز نامیده می‌شود) چقدر موثر هستند؟
پیشینه
استروک و TIA بیماری‌های ناشی از وقفه در خونرسانی به مغز هستند. افرادی که دچار استروک یا TIA می‌شوند، در معرض خطر استروک بعدی قرار دارند. تعدادی از داروها و تغییرات شیوه زندگی می‌توانند برای کاهش خطر استروک با بهبود کنترل عوامل قابل تغییر خطر مانند فشار خون، چربی خون، اضافه وزن، افزایش قند خون و استفاده از داروهای پیشگیرانه استفاده شوند. این عوامل خطرساز اغلب به‌طور موثری پس از استروک یا TIA مدیریت نمی‌شوند. شناسایی مداخلات مراقبت سلامت مهم است چرا که می‌توان از طریق بهبود این عوامل خطرساز به پیشگیری از استروک کمک کرد. مداخلات در این مرور بیماران یا متخصصان بالینی یا هر دو (با هدف آموزش یا تغییر رفتار، یا هر دو)؛ و سازمان‌ها (به عنوان مثال، تغییر نحوه ارائه خدمات) را مورد هدف قرار دادند.
این یک نسخه به‌روز از مرور ما است که در سال 2014 منتشر شد.
تاریخ جست‌وجو
برای یافتن مطالعات تا اپریل 2017 به جست‌وجو پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور به‌روز شده 16 مطالعه جدید را شامل 25,819 شرکت‌کننده و در نتیجه در مجموع 42 مطالعه شامل 33,840 فرد مبتلا به استروک یا TIA را وارد کرد که در میانگین سنی 60 تا 74.3 قرار داشتند. بیش‌تر مطالعات در محیط‌های مراقبت‌های اولیه یا در جامعه انجام گرفتند. شانزده مطالعه شامل مداخلات آموزشی یا رفتاری برای شرکت‌کنندگان و 26 مطالعه عمدتا شامل مداخلات سازمانی بودند. اکثر مداخلات به مدت سه تا 12 ماه، با پیگیری از سه ماه تا سه سال ادامه داشتند.
نتایج کلیدی
تغییرات در خدمات مراقبت سلامت که فقط آموزش یا رفتار بیمار را، بدون تغییر در سازمان‌دهی مراقبت از بیمار، بررسی کردند شواهد روشنی را از بهبود عوامل خطرساز استروک نشان ندادند. تغییرات در سازمان‌دهی خدمات مراقبت سلامت موجب بهبود کنترل فشار خون شد. تاثیرات این مداخلات بر تغییرات چربی‌های خون، قند خون، وزن بدن، یا مصرف داروها قطعی نیست.
24 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که نشان می‌دهد پژوهش در این زمینه در حال افزایش است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد موجود به دلیل تنوع در روش‌های مورد استفاده و نتایج گزارش شده، متوسط یا پائین ارزیابی شدند.
ما دریافتیم که مداخلات سازمانی ممکن است با بهبودی در دستیابی به فشار خون هدف مرتبط باشد اما هیچ شواهد روشنی نیافتیم که نشان دهد این مداخلات، سایر عوامل خطرساز قابل تغییر (پروفایل لیپید، HbA1c، پایبندی به دارو) را بهبود می‌بخشند یا میزان بروز عوارض قلبی‌عروقی مجدد را کاهش می‌دهند. مداخلات، از جمله آموزش بیمار به‌تنهایی، منجر به بهبود کنترل عوامل خطرساز قابل تغییر یا پیشگیری از عوارض قلبی‌عروقی مجدد نشد.
افراد مبتلا به استروک (stroke) یا حمله ایسکمیک گذرا (transient ischaemic attack; TIA) در معرض خطر بالای استروک بعدی و سایر حوادث قلبی‌عروقی قرار دارند. خدمات استروک باید طوری شکل داده شوند تا بتوان استفاده از راهبردهای مبتنی بر شواهد را در پیشگیری از استروک ثانویه به حداکثر رساند. مداخلات مربوط به سیگار کشیدن در یک مرور جداگانه مورد بررسی قرار گرفت و بنابراین در این مرور در نظر گرفته نشدند. این یک نسخه به‌روز از مرور 2014 ما است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات خدمات استروک برای اجرای استراتژی‌های پیشگیرانه ثانویه از استروک در کنترل عامل خطر قابل تغییر، از جمله پایبندی بیمار به مصرف داروهای تجویز شده و وقوع حوادث قلبی‌عروقی ثانویه.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (اپریل 2017)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه عملکرد مؤثر و سازمان‌دهی مراقبت در کاکرین (اپریل 2017)؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین، شماره 3، 2017) ؛MEDLINE (از 1950 تا اپریل 2017)؛ Embase (از 1981 تا اپریل 2017) و 10 بانک اطلاعاتی اضافی را شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم. مطالعات بیش‌تر را از طریق جست‌وجوی فهرست منابع مقالات و تماس با نویسندگان مطالعات وارد شده انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیرات مداخلات سازمانی یا آموزشی یا رفتاری (در مقایسه با مراقبت معمول) را بر کنترل عوامل خطر قابل تغییر برای پیشگیری ثانویه از استروک ارزیابی کردند.
چهار نویسنده مرور مطالعات را برای ورود، انتخاب کرده و به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. کیفیت شواهد بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)؛ (GRADEpro GDT) «بالا»، «متوسط»، «پائین» یا «بسیار پائین» بود. سه نویسنده مرور به ارزیابی خطر سوگیری (bias) برای مطالعات وارد شده پرداختند. ما به دنبال داده‌های ازدست‌رفته از انجام دهندگان کارآزمایی بودیم. این نتایج به صورت جداول «خلاصه یافته‌ها» ارائه شدند.
در این مرور به‌روز شده 16 مطالعه جدید شامل 25,819 شرکت‌کننده، در نتیجه در مجموع 42 مطالعه شامل 33,840 شرکت‌کننده وارد شد. از ابزار سوگیری کاکرین استفاده کردیم و سه مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم؛ باقی‌مانده مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری در نظر گرفته شدند. 26 مطالعه را وارد کردیم که عمدتا مداخلات سازمانی و 16 مطالعه مداخلات آموزشی و رفتاری را برای شرکت‌کنندگان ارزیابی کردند. در صورت لزوم نتایج را تجمیع کردیم، اگرچه ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی اندکی وجود داشت.
مداخلات آموزشی و رفتاری تفاوت واضحی را در هیچ یک از پیامدهای مرور شامل میانگین فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، میانگین شاخص توده بدنی، دستیابی به HbA1c هدف، پروفایل لیپید، میانگین سطح HbA1c، پایبندی به مصرف دارو، یا عوارض قلبی‌عروقی عود کننده نشان ندادند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان داد مداخلات سازمانی منجر به بهبود کنترل فشار خون، به ویژه بهبود در دستیابی به فشار خون هدف شد (نسبت شانس (OR): 1.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.09 تا 1.90؛ 13 مطالعه؛ 23,631 شرکت‌کننده). با این حال، تغییرات قابل توجهی در میانگین فشار خون سیستولیک (تفاوت میانگین (MD): 1.58- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.66- تا 1.51؛ 16 مطالعه؛ 17490 شرکت‌کننده) و میانگین فشار خون دیاستولیک (MD: -0.91 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 2.75- تا 0.93؛ 14 مطالعه؛ 17,178 شرکت‌کننده) وجود نداشت. تغییرات قابل توجهی در سایر پیامدهای مرور وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.