سوال مطالعه مروری
ما تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها را درباره برطرف کردن عفونت و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا داخل وریدی (به طور مستقیم به درون سیستم گردش خون) در افراد مبتلا به دیابت که عفونت پا دارند، مرور کردیم.
پیشینه
یکی از شایع‌ترین عوارض افراد مبتلا به دیابت، مشکلات پا به خصوص زخم‌ها یا جراحت‌های پا است. این زخم‌ها به راحتی ممکن است عفونی شوند و به عنوان عفونت زخم پای دیابتی (diabetic foot infections; DFIs) شناخته شوند. در صورتی که درمان نشوند، این عفونت می‌تواند به سرعت پیشرفت کند، بافت‌های عمیق‌تر را درگیر کرده و بقای اندام را تهدید می‌کند. گاهی اوقات نتیجه این عفونت‌ها آمپوتاسیون عضو مبتلا است.
بیشتر عفونت‌های زخم پای دیابتی، به درمان با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک نیاز دارند که در آن آنتی‌بیوتیک‌ها یا به صورت خوراکی مصرف می‌شوند، یا به طور مستقیم به جریان خون (داخل وریدی) وارد می‌شوند، و تمام بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهند. انتخاب درمان اولیه آنتی‌بیوتیک به چند عامل بستگی دارد، از جمله شدت عفونت، این که بیمار آنتی‌بیوتیک دیگری برای درمان دریافت کرده یا اینکه عفونت توسط یک میکروارگانیسم شناخته شده ایجاد شده که به طور معمول مقاوم به آنتی‌بیوتیک است (به عنوان مثال، استافیلوکوکوس اورئوس (Staphylococcus aureus) مقاوم به متی‌سیلین - با عنوان MRSA شناخته شده است). هدف آنتی‌بیوتیک درمانی جلوگیری از عفونت و اطمینان از منتشر نشدن آن است.
آنتی‌بیوتیک‌های زیادی وجود دارد، اما اینکه یک آنتی‌بیوتیک خاص - یا انواع آنتی‌بیوتیک - برای درمان DFIها بهتر از بقیه آنتی‌بیوتیک‌ها است، نامشخص است.
تحقیقات
ما منابع علمی پزشکی را تا مارچ 2015 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (که قابل اطمینان‌ترین نتایج را به دست می‌دهند) که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک مختلف را در برابر یکدیگر، یا در برابر آنتی‌بیوتیک‌هایی که فقط در زمینه عفونت (با کاربرد موضعی) به کار برده شدند، یا در مقابل یک داروی تقلبی (دارونما (placebo)) برای درمان DFIها مقایسه کردند، جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 20 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را با مجموع 3791 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. هجده مورد از 20 مطالعه توسط شرکت‌های دارویی حمایت مالی شده بودند. تمام کارآزمایی‌ها، آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک را با آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک دیگر مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
این موضوع که هر نوع آنتی‌بیوتیکی برای درمان عفونت یا اجتناب از آمپوتاسیون، بهتر از انواع دیگر آن است، نامشخص است. یک کارآزمایی نشان داد که ارتاپنم (ertapenem) (یک نوع آنتی‌بیوتیک) با یا بدون وانکومایسین (vancomycin) (آنتی‌بیوتیک دیگر)، موثرتر از تایجی‌سایکلین (tigecycline) (آنتی‌بیوتیک دیگر) برای درمان DFI است. هم‌چنین به طور کلی مشخص نیست که آنتی‌بیوتیک‌های مختلف با بروز عوارض جانبی بیشتری مرتبط هستند یا عوارض جانبی کمتر. تفاوت‌های زیر شناسایی شد:
1. کارباپنم‌ها (carbapenems) (دسته‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها) در ترکیب با عوامل ضد-سودومونا (آنتی‌بیوتیک‌هایی که باکتری سودوموناس (Pseudomonas) را می‌کشند) نسبت به پنی‌سیلین‌های ضد-سودومونا (طبقه دیگری از آنتی‌بیوتیک‌ها) عوارض جانبی کمتری تولید کردند؛
2. داپتومایسین (daptomycin) (نوعی آنتی‌بیوتیک) نسبت به وانکومایسین (vancomycin) یا سایر پنی‌سیلین‌های نیمه‌ترکیبی (طبقه‌ای از آنتی‌بیوتیک‌ها) باعث عوارض جانبی کمتری شد؛
3. لینزولید (linezolid) (نوعی آنتی‌بیوتیک) نسبت به آمپی‌سیلین-سولباکتام (ampicillin-sulbactam) (ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌ها) باعث آسیب بیشتری شد؛
4. تایجی‌سایکلین نسبت به ترکیبی از ارتاپنم با یا بدون وانکومایسین عوارض جانبی بیشتری ایجاد کرد.
کیفیت شواهد
بین کارآزمایی‌ها از نظر تنوع آنتی‌بیوتیک‌ها، طول مدت درمان، و نقطه‌ای که در آن نتایج اندازه‌گیری شد، تفاوت‌های مهم وجود داشت. مطالعات وارد شده در روش طراحی یا اجرا محدودیت داشتند، به دلیل این تفاوت‌ها و محدودیت‌های طراحی، اطمینان ما به یافته‌های این مرور پائین است.
شواهد برای نشان دادن تاثیرات نسبی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک مختلف برای درمان عفونت‌های پا در دیابت بسیار ناهمگون است و به طور کلی در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری قرار دارند. در نتیجه مشخص نیست که کدام درمان آنتی‌بیوتیکی سیستمیک در رفع عفونت یا از نظر ایمنی بهتر از سایر آنتی‌بیوتیک‌ها عمل می‌کند. یک کارآزمایی مربوط به عملکرد غیر-ضعیف‌تر (non-inferiority) پیشنهاد کرد که ارتاپنم با یا بدون وانکومایسین در دستیابی به رفع بالینی عفونت از تایجی‌سایکلین موثرتر است. با این حال تاثیرات نسبی آنتی‌بیوتیک‌های مختلف نامشخص هستند. به دلیل محدودیت در طراحی کارآزمایی‌های وارد شده و تفاوت‌های مهم بین آنها از نظر تنوع آنتی‌بیوتیک‌های ارزیابی شده، طول مدت درمان و نقاط زمانی که در آن پیامدها مورد بررسی قرار گرفتند، کیفیت شواهد پائین است. هرگونه مطالعات دیگر در این زمینه باید یک ارزیابی کورسازی شده از پیامدها، استفاده از معیارهای استاندارد برای طبقهبندی شدت عفونت، تعریف معیارهای پیامد روشن، و ایجاد طول مدت درمان را داشته باشد.
عفونت پا شایع‌ترین علت آمپوتاسیون غیر-تروماتیک (non-traumatic amputation) در افراد مبتلا به دیابت است. بیشتر عفونت‌های پای دیابتی (diabetic foot infections; DFIs) نیاز به درمان با استفاده از آنتی‌بیوتیک دارند و معمولا وارد اولیه به صورت تجربی است. اگر چه آنتی‌بیوتیک‌های زیادی وجود دارد، اما در مورد بهترین آنتی‌بیوتیک برای درمان DFIها عدم-قطعیت وجود دارد.
بررسی تاثیرات و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در درمان DFIها در مقایسه با سایر آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک، مراقبت موضعی پا یا دارونما (placebo).
در اپریل 2015 ما پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE (استنادات در حال انجام و سایر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid EMBASE و EBSCO CINAHL را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور تاثیرات (DARE؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ پایگاه اطلاعاتی ارزیابی تکنولوژی سلامت (HTA؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی خدمات سلامت ملی (NHS-EED؛ کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ منابع علمی منتشر نشده در OpenSIGLE و تزها و پایان نامه‌های ProQuest و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای بررسی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (خوراکی یا وریدی) در افراد مبتلا به DFI. پیامدهای اولیه، رفع بالینی عفونت، مدت زمان سپری شده تا رفع آن، تاثیرات و عوارض جانبی بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را وارد کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. خطرات نسبی (RR) برای داده‌های دو-حالتی تخمین زده شد، و هنگامی که تعداد کافی از کارآزمایی‌های قابل مقایسه در دسترس بود، کارآزمایی‌ها در یک متاآنالیز (meta-analysis) تجمیع شدند.
ما 20 کارآزمایی را با 3791 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعات، از نظر طرح مطالعه، جمعیت، رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی، و پیامدها ناهمگون بودند. ما شانزده عامل آنتی‌بیوتیکی مختلف مورد مطالعه را به شش دسته طبقهبندی کردیم: 1) پنی‌سیلین‌های ضد-سودومونا (anti-pseudomonal) (سه کارآزمایی)؛ 2) پنی‌سیلین‌هایی با طیف گسترده (یک کارآزمایی)؛ 3) سفالوسپورین‌ها (cephalosporins) (دو کارآزمایی)؛ 4) کارباپنم‌ها (carbapenems) (چهار کارآزمایی)؛ 5) فلوروکینولون‌ها (fluoroquinolones) (شش کارآزمایی)؛ 6) آنتی‌بیوتیک‌های دیگر (چهار کارآزمایی).
فقط 9 مورد از 20 کارآزمایی در برابر سوگیری تشخیص با ارزیابی کورسازی شده پیامد محافظت شد. فقط یک سوم از کارآزمایی‌ها برای قضاوت در مورد اینکه توالی تصادفی‌سازی شده به اندازه کافی پنهان‌سازی شده یا خیر، اطلاعات کافی ارائه کردند. هجده مورد از 20 کارآزمایی، از حامیان شرکت دارویی، کمک‌های مالی دریافت کردند.
مطالعات وارد شده یافته‌های زیر را برای رفع بالینی عفونت گزارش کردند: شواهدی مبتنی بر یک کارآزمایی بزرگ با خطر پائین سوگیری وجود دارد که نشان می‌دهد بیماران دریافت کننده ارتاپنم (ertapenem) با یا بدون وانکومایسین (vancomycin) به احتمال بیشتری نسبت به کسانی که تایجی‌سایکلین (tigecycline) دریافت کردند، رفع عفونت پا داشتند (RR: 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.85 تا 0.99؛ 955 شرکت‌کننده). تفاوت بین نرخ رفع بالینی عفونت بین موارد زیر نامشخص است: 1) دو نوع پنی‌سیلین ضد-سودومونای جایگزین (یک کارآزمایی)؛ 2) یک پنی‌سیلین ضد-سودومونا و یک پنی‌سیلین با طیف گسترده (یک کارآزمایی) یا یک کارباپنم (carbapenem) (یک کارآزمایی)؛ 3) یک پنی‌سیلین با طیف گسترده و یک سفالوسپورین (cephalosporin) نسل دوم (یک کارآزمایی)؛ 4) سفالوسپورین‌ها و سایر آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام (beta-lactam) (دو کارآزمایی)؛ 5) کارباپنم‌ها و پنی‌سیلین‌های ضد-سودومونا یا پنی‌سیلین‌های با طیف گسترده (چهار کارآزمایی)؛ 6) فلوروکینولون‌ها (fluoroquinolones) و پنی‌سیلین ضد-سودومونا (چهار کارآزمایی) یا پنی‌سیلین‌های با طیف گسترده (دو کارآزمایی)؛ 7) داپتومایسین (daptomycin) و وانکومایسین (vancomycin) (یک کارآزمایی)؛ 8) لینزولید (linezolid) و ترکیبی از آمینوپنی‌سیلین‌ها (aminopenicillins) و مهار کننده‌های بتالاکتاماز (beta-lactamase inhibitors) (یک کارآزمایی)؛ و 9) کلیندامایسین (clindamycin) و سفالکسین (cephalexin) (یک کارآزمایی).
کارباپنم همراه با عوامل ضد-سودومونا عوارض جانبی کمتری نسبت به پنی‌سیلین ضد-سودومونا ایجاد می‌کند (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.84؛ 1 کارآزمایی). یک کارآزمایی دیگر، تفاوت قابل توجهی در نرخ حوادث جانبی بین کارباپنم به تنهایی و پنی‌سیلین ضد-سودومونا مشاهده نکرد، اما نرخ بروز اسهال برای شرکت‌کنندگان تحت درمان با کارباپنم کمتر بود (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.93؛ 1 کارآزمایی). داپتومایسین، عوارض جانبی کمتری نسبت به وانکومایسین یا سایر پنی‌سیلین‌های نیمه‌ترکیبی ایجاد کرد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.94؛ 1 کارآزمایی). لینزولید عوارض جانبی بیشتری نسبت به آمپی‌سیلین-سولباکتام ایجاد کرد (RR: 2.66؛ 95% CI؛ 1.49 تا 4.73؛ 1 کارآزمایی)، هم‌چنین تایجی‌سایکلین با ارتاپنم با یا بدون وانکومایسین مقایسه شد (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.34 تا 1.60؛ 1 کارآزمایی). شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در ایمنی برای مقایسه‌های دیگر وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.