هدف از این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین آن بود که دریابد بازرسی خارجی در جهت بررسی پایبندی به استانداردها می‌تواند منجر به ارتقاء رفتار سازمان‌های مراقبت سلامت، رفتار متخصصین حوزه سلامت و پیامدهای مربوط به بیماران شود. محققین کاکرین برای پاسخ به این سوال تمامی مطالعات مرتبط را گردآوری و آنالیز کرده و دو مطالعه را یافتند .
پیام‌های کلیدی
مشخص نیست که برنامه‌های بازرسی شخص ثالث که به منظور اندازه‌گیری میزان پایبندی سازمان‌ها به استانداردهای مراقبت طراحی شده‌اند، بتوانند عملکرد حرفه‌ای و پیامدهای مراقبت سلامت را ارتقا دهند. اطلاعات کمی در رابطه با پیامدهای مربوط به بیماران وجود داشت. این مرور فقدان بررسی‌های با کیفیت بالا را مشخص می‌سازد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
برنامه‌های بازرسی شخص ثالث (خارج از سازمان) در سیستم‌های مراقبت سلامت (کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها) به منظور افزایش پایبندی به استانداردهای مبتنی بر شواهد مربوط به مراقبت مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما در رابطه با فواید آنها از نظر عملکرد سازمانی (مثل زمان لیست انتظار، طول مدت بستری)، عملکرد حرفه‌ای متخصصان مراقبت سلامت (مانند نرخ ارجاع، نرخ نسخه‌نویسی) و پیامدهای مربوط به بیماران (مثل مرگ‌ومیر و پیامدهای مربوط به شرایط خاص مثل قند خون برای بیماران دیابتی، یا کاهش وزن برای بیمارانی که اضافه وزن دارند یا چاق هستند)، یا میزان مقرون‌به‌صرفه بودن آنها اطلاعات بسیار کمی وجود دارد. برنامه‌های اعتباربخشی مثالی از یک سیستم بررسی خارج از سازمان هستند. اعتباربخشی نوعی روند بررسی است که سازمان‌های مراقبت سلامت در آن شرکت می‌کنند تا نشان دهند احیانا توانایی پاسخ‌گویی را به معیارهای پیشنهادی و استانداردهای اعتباربخشی که توسط یک آژانس معتبر طراحی شده، دارند. برنامه‌های بازرسی کنترل عفونت نمونه‌ای دیگر از آن هستند. این برنامه‌ها به منظور کاهش عفونت، استانداردهای مبتنی بر شواهد و بهترین عملکرد، در جهت ارتقاء کیفیت مراقبت و بی‌خطری مداخلات به منظور کاهش میزان عفونت‌های اکتسابی از مراکز مراقبت سلامت (که عفونت اکتسابی از بیمارستان یا nosocomial infection نیز نامیده می‌شود، نوعی عفونت است که در یک بیمارستان یا دیگر مکان‌های مراقبت سلامت سرایت پیدا می‌کند) طراحی شده‌اند. چنانچه پایبندی به استانداردها وجود نداشته باشد، شخص ثالث بازرس می‌تواند اقداماتی جهت ملزم کردن آنها انجام دهد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان این مرور به منظور دستیابی به مطالعاتی که تاثیر بازرسی خارج از سازمان را در مورد پایبندی به استانداردها مورد بررسی قرار دادند، در متون علمی جست‌وجو کرده و به دو مطالعه مرتبط دست یافتند: یک مطالعه شامل 20 بیمارستان در آفریقای جنوبی و مطالعه دیگر یک سری داده‌های سری زمانی (توالی از پیامدهای اندازه‌گیری شده در مناطقی با فاصله یکسان در یک زمان) را شامل تمامی اتحادیه‌های بیمارستان‌های حاد در انگلستان (اتحادیه، یک بیمارستان خدمات ملی سلامت است که وظیفه آن قطع تمامی اختیارات محلی است و توسط یک اتحادیه دیگر کنترل می‌شود) فراهم آوردند. مقایسه عبارت بود از عدم انجام بازرسی.
یک مطالعه بهبودی را در میزان پایبندی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستان گزارش کرد. با این وجود مشخص نیست که بازرسی شخص ثالث می‌تواند منجر به بهبود پایبندی به استانداردها شود یا خیر، چرا که سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. فقط یکی از نه بیمارستانی که در آنها مداخله صورت گرفت، به وضعیت اعتباربخشی طی دوره مطالعه دست پیدا کرد.
مطالعه دیگر تاثیرات یک برنامه بازرسی کنترل عفونت را گزارش کرد. این برنامه‌ها به سفارش انگلستان به منظور کاهش میزان عفونت‌های MRSA ( استافیلوکوک اورئوس (Staphylococcus aureus) مقاوم به متی‌سیلین)، نوعی عفونت باکتریال که به بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم است) انجام گرفتند. با این حال، این برنامه بازرسی فقط یکی از روش‌هایی بود که برای کنترل عفونت در سطح خدمات ملی سلامت انگلستان انجام می‌گیرند. به‌نظر می‌رسید حتی پیش از معرفی این برنامه بازرسی، نرخ این عفونت در حال کاهش بود؛ اما معرفی این برنامه بازرسی، این کاهش را سرعت نبخشید. همچنین مشخص نیست که انجام Healthcare Commission's Healthcare Associated Infections Inspection Programme می‌تواند میزان عفونت MRSA را کاهش درد یا خیر، چرا که سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این مرور مطالعات منتشر شده را تا جون 2015 مورد جست‌وجو قرار دادند.
این مرور نقاط ضعف ارزیابی‌های کنترل شده و دارای کیفیت بالا را پیرامون اثربخشی و بهینه بودن هزینه سیستم‌های بازرسی خارج از سازمان برجسته می‌کند. اگر سیاست‌گذاران تمایل به درک بهتر تاثیر این نوع مداخله داشته باشند، به انجام مطالعات بیشتری در شرایط و زمینه‌های مختلف و نیز انجام مطالعاتی که پیامدهای مهم مدنظر بیماران را گزارش کنند، نیاز است.
به منظور ارتقاء کیفیت (یعنی ایجاد تغییراتی در ساختارها یا فرآیندهای سازمانی، رفتار ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت و پیامدهای مربوط به بیماران)، از سیستم‌های بازرسی (inspection system) در سیستم مراقبت سلامت استفاده می‌شود. این سیستم‌ها بر پایه این فرضیه بنا شده‌اند که ایجاد پایبندی به استانداردهای مبتنی بر شواهد به صورت خارج از سازمان (از طریق بازرسی/ارزیابی) منجر به کیفیت بالاتر مراقبت سلامت خواهد شد. با این وجود، فواید بازرسی خارج از سازمان (external inspection) از نظر پیامدهای سازمانی، پیامدهای مربوط به ارائه‌دهندگان، و پیامدهای مربوط به سطح بیماران هنوز مشخص نیست. این اولین به‌روزرسانی از مرور کاکرین اصلی است که در سال 2011 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی بازرسی خارج از سازمان در مورد پایبندی به استانداردها بر رفتار سازمان‌های مراقبت سلامت، رفتار حرفه‌ای مراقبت سلامت و پیامدهای مربوط به بیماران.
تا 1 جون 2015، به منظور دستیابی به مطالعات در بانک‌های اطلاعاتی زیر جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ Embase؛ Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness؛ HMIC؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت. بدون اعمال محدودیتی از نظر زبان، و بدون در نظر گرفتن وضعیت نشر مطالعات، آنها را مورد بررسی قرار دادیم. همچنین در فهرست منابع مطالعات وارد شده جست‌وجو کرده و جهت دست یافتن به مطالعات منتشر شده یا منتشر نشده، با نویسندگان مطالعات مرتبط تماس گرفته، و در نهادهای اعتباربخشی و سازمان بین‌المللی استاندارد سازی (International Organization for Standardization; ISO) جست‌وجو کردیم. همچنین در بانک اطلاعاتی آنلاین مربوط به مرورهای سیستماتیک (PDQ-evidence.org) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های غیر تصادفی‌سازی شده (NRCT)، مطالعات سری زمانی وقفه‌دار (ITS)، و مطالعات کنترل شده قبل و بعد (CBA) که به بررسی تاثیر بازرسی خارج از سازمان در مقابل استانداردهای خارجی بر تغییر سازمان‌های مراقبت سلامت، رفتار حرفه‌ای کارکنان مراقبت سلامت یا پیامدهای مربوط به بیماران در بیمارستان‌ها، مراکز مراقبت سلامت اولیه و دیگر موسسات مراقبت سلامت در جامعه پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای واجد شرایط بودن مطالعات را اعمال کردند، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) هر مطالعه وارد شده را ارزیابی کردند. از آن‌جا که امکان انجام متاآنالیز میسر نبود، نتایج را به صورت نقل قول (narrative) ارائه کردیم. جهت ارزیابی قطعیت شواهد از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
هیچ مطالعه واجد شرایط جدیدی را در این به‌روزرسانی شناسایی نکردیم. یک RCT خوشه‌ای (cluster) شامل 20 بیمارستان عمومی در آفریقای جنوبی و یک ITS شامل تمامی اتحادیه‌های بیمارستان‌های حاد در انگلستان (acute hospital trusts) واجد معیارهای لازم بودند. اتحادیه (trust) یک بیمارستان خدمات ملی سلامت (National Health Service) است که وظیفه آن قطع تمامی اختیارات محلی است و توسط یک اتحادیه دیگر کنترل می‌شود.
RCT خوشه‌ای، ترکیبی را از تاثیرات بازرسی خارج از سازمان بر پایبندی به استانداردهای اعتباربخشی COHSASA (Council for Health Services Accreditation for South Africa) و هشت شاخص کیفیت بیمارستانی گزارش کرد. افزایش نمره پایبندی کلی با استانداردهای اعتباربخشی COHSASA برای 21/28 مورد از اجزای خدمات گزارش شد: میانگین تاثیر مداخله برابر با 30% (95% فاصله اطمینان (CI): 23% تا 37%) (p < 0.001) بود. در بیمارستان‌هایی که در آنها مداخله انجام شد، امتیاز از 48% به 78% افزایش یافت، در حالی‌که در بیمارستان‌های کنترل همان امتیاز قبل ثابت باقی ماند (43%). میانه (median) تاثیر مداخله برای شاخص‌های کیفیت مراقبت بیمارستانی معادل 2.4% (بازه: 1.9-% تا 11.8+%) گزارش شد.
مطالعه ITS به ارزیابی پایبندی به سیاست‌های مربوط به عفونت‌های دریافت شده از مراکز خدمات مراقبت سلامت پرداخته و کاهش متوسطی را در نرخ عفونت MRSA ( استافیلوکوک اورئوس (Staphylococcus aureus) مقاوم به متی‌سیلین) به میزان 100 مورد در هر سه ماه (95% CI؛ 221.0- تا 21.5، P = 0.096) طی سه ماه پیگیری، و افزایش 70 مورد را در هر سه ماه (95% CI؛ 250.5- تا 391.0؛ P = 0.632) طی 24 ماه پیگیری گزارش کرد. آنالیز رگرسیون نرخ مشابهی را از عفونت MRSA قبل و پس از بازرسی خارج از سازمان نشان داد (تفاوت در شیب [difference in slope]: 24.27؛ 95% CI؛ 10.4- تا 58.9؛ P = 0.147).
هیچ‌یک از مطالعات انتخابی داده‌های مربوط به نتایج غیر منتظره یا عوارض جانبی یا پیامک‌های اقتصادی را گزارش نکردند. RCT خوشه‌ای پیامدهای مهم مربوط به تغییرات سازمانی مراقبت سلامت را گزارش کرد، و به پیامدهای مربوط به بیماران به غیر از رضایت بیماران نپرداخت.
سطح قطعیت شواهد موجود از هر دو مطالعه بسیار پائین بود. مشخص نیست برنامه‌های تایید صلاحیت بازرسی خارجی منجر به بهبود تبعیت از استانداردهای اعتبارسنجی می‌شوند یا خیر. مشخص نیست که برنامه‌های اعتباربخشی بازرسی خارج از سازمان بتوانند منجر به بهبود استانداردهای اعتباربخشی شوند، یا بتوانند بر نرخ عفونت MRSA اکتسابی از سیستم مراقبت سلامت تاثیری بگذارند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.