سوال مطالعه مروری
این مرور، فراوانی (شیوع)، و آنچه ممکن است باعث (عوامل خطرساز) بروز عوارض جانبی (تاثیرات جانبی) زودهنگام و دیرهنگام کلیوی در بازماندگان سرطان دوران کودکی (childhood cancer survivors; CCS) شود را ارزیابی کرد.
پیشینه
بهبود تشخیص و درمان سرطان دوران کودکی منجر به افزایش اساسی در میزان بقای بیمار می‌شود. با این حال، CCS در معرض خطر ابتلا به عوارض جانبی ناشی از درمان سرطان خود، از جمله عوارض جانبی در کلیه‌ها، هستند. اطلاعات کمی در مورد شیوع و عوامل خطرساز مشکلات عملکرد کلیه در CCS در طولانی-مدت وجود دارد. کلیه‌ها می‌توانند مشکلات عملکردی خود را جبران کنند، با این حال، بسته به اینکه کدام عملکرد کلیه تحت تاثیر قرار می‌گیرد، ممکن است برخی از نشانه‌ها در طول زمان ایجاد شوند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا مارچ 2017 به‌روز است. تعداد 61 مطالعه را وارد کردیم؛ 46 مورد درباره شیوع، شش مورد درباره شیوع و عوامل خطرساز، و نه مطالعه که همه الزامات این مرور را نداشتند، اما عوامل خطرساز را ارزیابی کردند (مطالعات غیر-واجد شرایط). شرکت‌کنندگان در این مطالعات پیش از سن 21 سالگی با شیمی‌درمانی (یعنی سیس‌پلاتین (cisplatin)، کربوپلاتین (carboplatin)، ایفوسفامید (ifosfamide))، رادیاسیون (radiation) یا جراحی در ناحیه کلیه‌ها یا ترکیبی از این درمان‌ها معالجه شده بودند. این مطالعات حداقل یک سال پس از اینکه شرکت‌کنندگان درمان خود را به پایان رساندند، انجام شدند. تعداد 52 مطالعه که شیوع تاثیرات نامطلوب کلیه را ارزیابی کردند، شامل 13,327 شرکت‌کننده بودند که از این تعداد 4499 نفر تست‌های عملکرد کلیه را انجام دادند. مطالعات از نظر نوع شرکت‌کنندگان و درمان‌ها، مدت زمان پیگیری و نحوه اندازه‌گیری نتایج درمان با یکدیگر بسیار متفاوت بوده و روش‌های آنها کیفیت متغیری داشتند.
نتایج کلیدی
درصد CCS مبتلا به مشکلات کلیوی از 0% تا 84% متفاوت بود. عوامل خطرساز گزارش شده اغلب بین مطالعات متناقض بودند.
شیوع بیماری‌های مزمن کلیه در 244 شرکت‌کننده از 2.4% تا 32% متغیر بود (7/52 مطالعه).
سی-شش مورد از 52 مطالعه، شامل حداقل 432 شرکت‌کننده، تست عملکرد کلیه را به نام نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration rate; GFR) انجام دادند. GFR غیر-طبیعی در 0% تا 73.7% از شرکت‌کنندگان مشاهده شد. یک مطالعه واجد شرایط، افزایش خطر GFR غیر-طبیعی را در شرکت‌کنندگانی نشان داد که تحت درمان با پرتودرمانی کل بدن (total body irradiation; TBI) قرار گرفته و انواع خاصی را از آنتی‌بیوتیک‌ها (آمینوگلیکوزیدها (aminoglycosides) و وانکومایسین (vancomycin)) دریافت کردند. چهار مطالعه غیر-واجد شرایط، افزایش خطر GFR غیر-طبیعی را در شرکت‌کنندگان تحت درمان با جراحی کلیه و ایفوسفامید گزارش کردند. برخی از مطالعات هم‌چنین گزارش دادند که سیس‌پلاتین و مدت زمان طولانی پیگیری از عوامل خطرساز هستند.
بیست-دو مورد از 52 مطالعه، شامل 851 شرکت‌کننده، مقدار غیر-طبیعی پروتئین را در ادرار ارزیابی کردند که در 3.5% تا 84% از شرکت‌کنندگان وجود داشت. عوامل خطرساز، که توسط سه مطالعه غیر-واجد شرایط ارزیابی شدند، شامل سیس‌پلاتین، ایفوسفامید، TBI، و ترکیبی از جراحی و رادیاسیون در ناحیه کلیه بودند. با این حال، نتایج این مطالعات سازگار نبودند، و نتوانستیم نتایج آنها را با هم آنالیز کنیم، زیرا از تعاریف متفاوتی استفاده کردند.
یازده مورد از 52 مطالعه سطح پائین فسفات را در خون (هیپوفسفاتمی (hypophosphataemia)) یا مشکلات مربوط به بازجذب فسفات را توسط کلیه‌ها در 246 شرکت‌کننده بررسی کردند. شیوع هیپوفسفاتمی در 287 شرکت‌کننده بین 0% و 36.8% متغیر بود. این مطالعات مشکلاتی را در رابطه با جذب مجدد فسفات توسط کلیه‌ها در 0% تا 62.5% از شرکت‌کنندگان نشان دادند. یک مطالعه غیر-واجد شرایط عوامل خطرساز را بررسی کرد، اما هیچ ارتباطی را با هیپوفسفاتمی نیافت.
چهار مورد از 52 مطالعه، شامل 128 مورد CCS، سطح پائین منیزیم را در خون (هیپومنیزیمی (hypomagnesaemia)) ارزیابی کردند. میزان شیوع آن بین 13.2% تا 28.6% بود. دو مطالعه غیر-واجد شرایط سیس‌پلاتین را به عنوان عامل خطرساز برای هیپومنیزیمی تعیین کردند. سایر عوامل خطرساز گزارش‌شده شامل کربوپلاتین، جراحی کلیه و زمان پیگیری بود. با این حال، مطالعات متناقض بودند.
شیوع فشار خون بالا در 2464 شرکت‌کننده از 0% تا 50% متغیر بود (30/52 مطالعه). عوامل خطرساز گزارش‌شده توسط یک مطالعه واجد شرایط، شامل سن بالاتر هنگام غربالگری و انجام رادیاسیون در ناحیه کلیه بود. شاخص توده بدنی بالا به عنوان یک عامل خطرساز توسط سه مطالعه غیر-واجد شرایط گزارش شد. سایر عوامل خطرساز گزارش‌شده شامل زمان پیگیری و رادیاسیون در ناحیه کلیه یا TBI بود. با این حال، مطالعات متناقض بودند.
کیفیت شواهد
همه مطالعات مشکلاتی را نشان دادند که می‌توانستند بر اعتماد ما به نتایج آنها تاثیر بگذارند. برای به دست آوردن بینش بهتر در مورد عوارض جانبی کلیوی و عوامل خطرساز مرتبط، به انجام پژوهش‌های بیشتر و به ویژه با کیفیت بالاتر نیاز است.
شیوع تاثیرات نامطلوب کلیوی پس از درمان با سیس‌پلاتین، کربوپلاتین، ایفوسفامید، درمان رادیاسیون در ناحیه کلیه، نفرکتومی یا هر ترکیبی از اینها، بسته به جمعیت مطالعه، ترکیبی از درمان دریافت‌شده، معیار پیامد گزارش‌شده، مدت زمان پیگیری و کیفیت روش‌شناسی از 0% تا 84% متغیر بود. با توجه به شواهد موجود کنونی، نتیجه‌گیری محکم و قطعی در مورد شیوع تاثیرات نامطلوب کلیوی خاص، و عوامل خطرساز مرتبط با درمان، امکان‌پذیر نبود. مطالعات آتی، در صورتی که امکان‌پذیر باشد، باید بر طراحی‌های مطالعاتی و گزارش‌دهی کافی، از جمله مطالعات کوهورت بزرگ آینده‌نگر با گروه‌های کنترل کافی تمرکز کنند. به علاوه، این مطالعات باید از آنالیز عوامل خطرساز چند-متغیره برای تصحیح موارد مخدوش‌شدگی احتمالی استفاده کنند. در کنار پژوهش‌های مربوط به درمان‌های سمیّت کلیوی شناخته‌شده، بررسی سمیّت کلیوی پس از عوامل درمانی جدید در مطالعات آینده توصیه می‌شود. تا زمانی که شواهد بیشتری در دسترس قرار گیرد، CCS ترجیحا باید در برنامه‌های پیگیری طولانی-مدت برای نظارت بر عملکرد کلیه و فشار خون ثبت‌نام شوند.
بهبود تشخیص و درمان بدخیمی‌های کودکان منجر به افزایش اساسی در میزان بقای بیماران می‌شود. با این حال، بازماندگان سرطان دوران کودکی (childhood cancer survivors; CCS) در معرض خطر ابتلا به عوارض جانبی ناشی از درمان چند-وجهی برای بدخیمی خود هستند. سمیّت کلیوی (nephrotoxicity) یک عارضه جانبی شناخته‌شده ناشی از چندین درمان از جمله سیس‌پلاتین (cisplatin)، کربوپلاتین (carboplatin)، ایفوسفامید (ifosfamide)، پرتودرمانی و نفرکتومی (nephrectomy) است و می‌تواند باعث اختلال در نرخ فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration rate; GFR)، پروتئینوری (proteinuria)، توبولوپاتی (tubulopathy) و هیپرتانسیون شود. شواهد در مورد تاثیرات طولانی-مدت این درمان‌ها بر عملکرد کلیه هم‌چنان نامطمئن است. دانستن خطر، و عوامل خطرساز، در بروز تاثیرات نامطلوب زودهنگام و دیرهنگام کلیه مهم است تا بتوان در نهایت، پروتکل‌های درمان و غربالگری را تعدیل کرد. این مرور یک نسخه به‌روز شده از مرور منتشر شده قبلی کاکرین است.
ارزیابی شواهد موجود در مورد تاثیر روش‌های درمانی بالقوه سمیّت کلیوی بر شیوع اختلال عملکرد کلیه در بازماندگان تحت درمان سرطان دوران کودکی با میانه (median) یا میانگین بقای حداقل یک سال پس از قطع درمان، در جایی که امکان‌پذیر بود، در مقایسه با جمعیت عمومی یا CCSهایی که بدون درمان بالقوه سمیّت کلیوی درمان می‌شوند. علاوه بر این، ارزیابی شواهد مربوط به عوامل خطرساز مرتبط، مانند طول دوره پیگیری، سن در زمان تشخیص و ترکیبات درمان، و هم‌چنین تاثیر دوزها.
در 31 مارچ سال 2017، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE و Embase. علاوه بر این، فهرست منابع مطالعات مرتبط را غربالگری کرده و مجموعه مقالات کنفرانس انجمن بین‌المللی انکولوژی کودکان (International Society of Pediatric Oncology; SIOP) و انجمن هماتولوژی/انکولوژی کودکان آمریکا (American Society of Pediatric Hematology/Oncology; ASPHO) را از سال 2010 تا 2016/2017 جست‌وجو کردیم.
به جز گزارش‌های مورد، سری موارد (case series) و مطالعاتی شامل کمتر از 20 شرکت‌کننده، مطالعاتی را با تمام طراحی‌های مطالعه وارد کردیم که عملکرد کلیه (یک سال یا بیشتر پس از قطع درمان)، را در CCS تحت درمان پیش از 21 سالگی با سیس‌پلاتین کربوپلاتین، ایفوسفامید، رادیاسیون (radiation) در ناحیه کلیه، نفرکتومی یا ترکیبی از دو یا چند مورد از این درمان‌ها گزارش کردند. مطالعه‌ای که در آن همه روش‌های درمانی شرح داده نشده یا گروه مورد مطالعه نامشخص بود، برای ارزیابی شیوع واجد شرایط نبودند. اگر مطالعه آنالیز چند-متغیره را انجام داده بود، هم‌چنان آن را برای ارزیابی عوامل خطرساز می‌گنجاندیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری» (bias) و استخراج داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد جمع‌آوری داده‌ها انجام دادند. آنالیزها را بر اساس دستورالعمل‌های بالینی کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات انجام دادیم.
به غیر از 37 مطالعه باقیمانده که در مرور اصیل گنجانده شدند، این جست‌وجو 24 مطالعه جدید را وارد کرد. در مجموع، 61 مطالعه را وارد کردیم؛ 46 مورد برای شیوع، شش مورد برای شیوع و عوامل خطرساز، نه مورد معیارهای ورود را نداشتند، اما عوامل خطرساز را ارزیابی کردند. تعداد 52 مطالعه که شیوع اختلال عملکرد کلیوی را ارزیابی کردند، شامل 13,327 شرکت‌کننده بودند که حداقل 4499 نفر از آنها تست عملکرد کلیوی را انجام دادند. شیوع تاثیرات جانبی کلیوی بین 0% و 84% بود. این تنوع ممکن است به دلیل تنوع بدخیمی‌های گنجانده‌شده، درمان‌های دریافت‌شده، معیارهای پیامد گزارش‌شده، طول دوره پیگیری و کیفیت روش‌شناسی شواهد موجود باشد.
هفت مورد از 52 مطالعه، شامل 244 شرکت‌کننده، شیوع بیماری‌های مزمن کلیه را گزارش کردند که از 2.4% تا 32% متغیر بود.
از این 52 مطالعه، 36 مورد کاهش (تخمینی) GFR را مطالعه کردند، و شامل حداقل 432 مورد CCS بودند، آنها دریافتند که این کاهش در 0% تا 73.7% از شرکت‌کنندگان وجود دارد. یک مطالعه واجد شرایط، افزایش خطر اختلال عملکرد گلومرولی را پس از درمان هم‌زمان با آمینوگلیکوزیدها (aminoglycosides) و وانکومایسین (vancomycin) در CCS دریافت‌کننده پرتودرمانی کل بدن (total body irradiation; TBI) گزارش کرد. چهار مطالعه غیر-واجد شرایط که یک گروه کوهورت کلی را از CCS ارزیابی کردند، نفرکتومی و ایفوسفامید (دوز بالا (high-dose; HD)) را به عنوان عوامل خطرساز برای کاهش GFR بیان کردند. اکثریت نیز سیس‌پلاتین را به عنوان یک عامل خطرساز گزارش کردند. علاوه بر این، دو مطالعه غیر-واجد شرایط، ارتباط دوره پیگیری طولانی‌تر را با اختلال عملکرد گلومرولی نشان دادند.
بیست-دو مورد از 52 مطالعه شامل 851 شرکت‌کننده، پروتئینوری را مورد مطالعه قرار دادند، این عارضه در 3.5% تا 84% از شرکت‌کنندگان وجود داشت. عوامل خطرساز، که توسط سه مطالعه غیر-واجد شرایط آنالیز شدند، شامل سیس‌پلاتین HD؛ ایفوسفامید (HD)؛ TBI، و ترکیبی از نفرکتومی و پرتودرمانی شکمی بودند. با این حال، مطالعات متناقض و غیر-قابل مقایسه بودند.
یازده مورد از 52 مطالعه هیپوفسفاتمی (hypophosphataemia) یا بازجذب لوله‌ای فسفات (tubular phosphate reabsorption; TPR)، یا هر دو، را ارزیابی کردند. شیوع هیپوفسفاتمی در 287 شرکت‌کننده بین 0% و 36.8% و شیوع اختلال TPR در 246 شرکت‌کننده از 0% تا 62.5% بود. یک مطالعه غیر-واجد شرایط عوامل خطرساز هیپوفسفاتمی را بررسی کرد، اما هیچ ارتباطی را نیافت.
چهار مورد از 52 مطالعه، شامل 128 مورد CCS، شیوع هیپومنیزیمی (hypomagnesaemia) را ارزیابی کردند که بین 13.2% و 28.6% متغیر بود. هر دو مطالعه غیر-واجد شرایط که عوامل خطرساز را بررسی کردند، سیس‌پلاتین را به عنوان یک عامل تعیین کردند. کربوپلاتین، نفرکتومی و زمان پیگیری دیگر عوامل خطرساز گزارش شدند.
شیوع هیپرتانسیون در 2464 شرکت‌کننده از 0% تا 50% متغیر بود (30/52 مطالعه). عوامل خطرساز گزارش‌شده توسط یک مطالعه واجد شرایط، سن بالاتر هنگام غربالگری و پرتودرمانی شکمی بود. یک مطالعه غیر-واجد شرایط هم‌چنین پیگیری طولانی را به عنوان عامل خطرساز بیان کرد. سه مطالعه غیر-واجد شرایط نشان دادند که شاخص توده بدنی بالاتر خطر ابتلا به هیپرتانسیون را افزایش می‌دهد. عوامل خطرساز مرتبط با درمان شامل پرتودرمانی شکمی و TBI بودند، اما مطالعات متناقض بودند.
به دلیل ناهمگونی زیاد بین مطالعات، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. خطر سوگیری (bias) در همه مطالعات وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.