پیام‌های کلیدی
- به دلیل عدم قطعیت در شواهد، نمی‌دانیم که مصرف مکمل‌های تغذیه‌ای علاوه بر رژیم غذایی معمولی برای افراد تحت جراحی دستگاه گوارش، بهتر است یا خیر.
- شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد مکمل‌های خوراکی موجب کاهش عفونت در افرادی می‌شوند که وزن کم می‌کنند یا دچار سوء تغذیه هستند.
- انجام پژوهش‌های بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
پیشینه
افرادی که قرار است تحت جراحی دستگاه گوارش قرار گیرند، اغلب پیش از جراحی دچار سوء تغذیه هستند (یعنی سطح تغذیه ضعیفی دارند، احتمالا به دلیل اینکه رژیم غذایی آنها حاوی مقدار مناسبی از مواد مغذی نیست یا بدن آنها مواد مغذی را به خوبی جذب نمی‌کند). این وضعیت می‌تواند احتمال مرگ‌ومیر، بروز بیماری‌ها یا مشکلات دیگر را افزایش دهد و در نتیجه بستری طولانی‌تری را در بیمارستان به همراه داشته باشد. پژوهش‌ها نشان می‌دهند که سوء تغذیه و کاهش وزن با بروز عفونت‌ها و دیگر عوارض پس از جراحی سیستم گوارشی مانند بهبودی ضعیف در محل جراحی، پمپاژ نکردن خون توسط قلب در بدن، تشکیل لخته‌های خونی یا خونریزی مرتبط است. تاثیرات ارائه تغذیه کمکی را به افراد پیش از جراحی مورد بررسی قرار دادیم.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که دادن مکمل‌های تغذیه‌ای به افراد به صورت خوراکی، از طریق لوله به داخل معده (به صورت روده‌ای) یا از طریق لوله در داخل وریدها (به صورت وریدی) علاوه بر غذای معمولی پیش از جراحی دستگاه گوارش، موجب بروز کمتر عوارض غیرعفونی (یعنی عوارض دیگری غیر از عفونت)، عوارض عفونی (یعنی عوارض مربوط به عفونت در محل جراحی یا دیگر نقاط بدن) و طول مدت بستری کوتاه‌تر در بیمارستان می‌شوند یا خیر. برای مکمل‌های خوراکی، به بررسی مکمل‌های استاندارد و مکمل‌های تقویت‌کننده سیستم ایمنی (که با موادی برای تقویت سیستم ایمنی بدن به منظور کمک به مبارزه با عفونت‌ها غنی شده‌اند) پرداختیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعات مرتبطی جست‌وجو کردیم که تغذیه درمانی کمکی را در برابر مراقبت‌های معمول در افراد تحت جراحی در دستگاه گوارش، مقایسه کردند.
یافته‌های اصلی
تعداد 16 مطالعه را شامل 2164 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. برای تغذیه وریدی و روده‌ای، ما مطمئن نیستیم که تاثیری بر تعداد افراد دچار یک عارضه غیرعفونی، عوارض عفونی یا طول مدت بستری در بیمارستان، داشته باشند. برای مکمل‌های خوراکی با مواد تقویت‌کننده سیستم ایمنی، مطمئن نیستیم که تاثیری بر تعداد افراد مبتلا به یک عارضه غیرعفونی، یک عارضه عفونی یا طول مدت بستری در بیمارستان داشته باشند. برای مکمل‌های خوراکی استاندارد، به وجود تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد افراد مبتلا به یک عارضه غیرعفونی یا عوارض عفونی پی بردیم. در دو مطالعه‌ای که به افرادی که وزن کم کرده یا افرادی که دچار سوء تغذیه بودند، پرداختند، احتمالا مکمل‌های خوراکی استاندارد باعث کاهش عفونت‌ها شدند. مکمل‌های خوراکی استاندارد در مقایسه با مراقبت‌های معمول ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش دهند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان محدودی به نتایج داشتیم، برای مثال، برخی از مطالعات قدیمی بودند، روش‌ها و نتایج میان مطالعات متفاوت بوده، و در برخی از مطالعات، شرکت‌کنندگان و پژوهشگران می‌دانستند کدام درمان را دریافت کرده‌اند، بنابراین ممکن است یک درمان را بر دیگری ترجیح داده باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2012 منتشر شد. تاریخ انجام آخرین جست‌وجو 28 مارچ 2023 بود.
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نتوانستیم تعیین کنیم که تغذیه وریدی، تغذیه روده‌ای، تغذیه تقویت‌کننده سیستم ایمنی یا مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی استاندارد، تاثیری بر پیامدهای بالینی داشتند یا خیر. شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی استاندارد ممکن است تاثیری بر بروز عوارض نگذارند. آنالیز حساسیت نشان داد که مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی استاندارد احتمالا عفونت را در شرکت‌کنندگانی که وزن کم می‌کنند یا دچار سوء تغذیه می‌شوند، کاهش می‌دهند. انجام پژوهش‌های چند مرکزی بیشتر، با کیفیت بالا و با در نظر گرفتن برنامه ERAS، همچنین انجام پژوهش‌های بیشتر در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، مورد نیاز است.
وضعیت ضعیف تغذیه‌ای پیش از جراحی به‌طور هم‌سو و سازگاری با افزایش عوارض پس از جراحی و پیامدهای ضعیف‌تر جراحی مرتبط بوده است. مروری را که نخستین‌بار در سال 2012 منتشر شد، به‌روز کردیم.
ارزیابی تاثیرات تغذیه درمانی پیش از جراحی در مقایسه با مراقبت‌های معمول در افراد تحت جراحی دستگاه گوارش.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 28 مارچ 2023 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که شامل افراد تحت جراحی دستگاه گوارش بوده و تغذیه درمانی پیش از جراحی را، از جمله تغذیه وریدی، تغذیه روده‌ای یا مکمل‌های تغذیه خوراکی، در مقایسه با مراقبت‌های معمول دریافت کردند. فقط تغذیه درمانی حاوی درشت‌مغذی‌ها (پروتئین، کربوهیدرات و چربی) و ریزمغذی‌ها را وارد کردیم، و مطالعاتی را کنار گذاشتیم که تک‌مغذی‌ها را ارزیابی کردند. مطالعات را بدون توجه به وضعیت تغذیه شرکت‌کنندگان، یعنی شرکت‌کنندگان با تغذیه خوب، شرکت‌کنندگان در معرض خطر سوء تغذیه، یا جمعیت‌های مختلط، وارد کردیم. مطالعات انجام‌شده را روی افراد تحت جراحی پانکراس و کبد، حذف کردیم.
پیامدهای اولیه شامل عوارض غیرعفونی، عوارض عفونی و طول مدت بستری در بیمارستان بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از جنبه‌های تغذیه‌ای، کیفیت زندگی، تغییر در مصرف درشت‌مغذی‌ها، پارامترهای بیوشیمیایی، مورتالیتی 30 روز حول و حوش زمان انجام جراحی، و عوارض جانبی.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 ارزیابی کرده و معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را برای ارزیابی قطعیت شواهد به کار بردیم.
تعداد 16 مورد RCT را وارد کردیم که 19 مقایسه را گزارش کردند (2164 شرکت‌کننده). هفت مطالعه برای این به‌روزرسانی، جدید بودند. سن شرکت‌کنندگان از 21 تا 79 سال متغیر بود، 62% شرکت‌کنندگان را مردان تشکیل دادند. سه RCT از تغذیه وریدی، دو مورد از تغذیه روده‌ای، هشت مورد از تغذیه تقویت‌کننده سیستم ایمنی، و شش مورد از مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی استاندارد استفاده کردند. تمام مطالعات شامل گروه‌های ترکیبی از شرکت‌کنندگان با تغذیه خوب و دارای سوء تغذیه بودند؛ آنها از روش‌های مختلفی برای شناسایی سوء تغذیه استفاده کرده و نتایج را به روش‌های متفاوتی گزارش دادند. همه مطالعات واردشده طی یک برنامه تسریع بهبودی پس از جراحی (Enhanced Recovery After Surgery; ERAS) انجام نشدند، این برنامه اکنون در اکثر بیمارستان‌هایی که جراحی GI را انجام می‌دهند، عملکرد بالینی رایج است.
در مورد خطر سوگیری در همه مطالعات نگرانی داشتیم، و تعداد 14 مطالعه به دلیل عدم کورسازی (blinding) در معرض خطر بالای سوگیری قرار گرفتند.
ما مطمئن نیستیم که تغذیه وریدی، تاثیری بر تعداد شرکت‌کنندگان دچار یک عارضه غیرعفونی (خطر نسبی (RR): 0.61؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.02؛ 3 RCT؛ 260 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ عوارض عفونی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.80؛ 3 RCT؛ 260 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا طول مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): 5.49 روز؛ 95% CI؛ 0.02 تا 10.96؛ 2 RCT؛ 135 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد.
هیچ یک از مطالعات با محوریت تغذیه روده‌ای، عوارض غیرعفونی را به عنوان پیامد گزارش نکردند. شواهد در مورد تاثیر تغذیه روده‌ای بر تعداد شرکت‌کنندگان دچار عوارض عفونی پس از جراحی (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.38؛ 2 RCT؛ 126 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بر طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 5.10 روز؛ 95% CI؛ 1.03- تا 11.23؛ 2 RCT؛ 126 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
تغذیه تقویت‌کننده سیستم ایمنی در مقایسه با گروه کنترل ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد شرکت‌کنندگان دچار عارضه غیرعفونی (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.00؛ 8 RCT؛ 1020 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، عوارض عفونی (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.04؛ 7 RCT؛ 925 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 1.22- روز؛ 95% CI؛ 2.80- تا 0.35؛ 6 RCT؛ 688 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد.
مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی استاندارد ممکن است منجر به تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تعداد شرکت‌کنندگان دچار یک عارضه غیرعفونی (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.20؛ 5 RCT؛ 473 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا بر طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.65- روز؛ 95% CI؛ 2.33- تا 1.03؛ 3 RCT؛ 299 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) شوند. شواهد در مورد تاثیر مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی بر تعداد شرکت‌کنندگان دچار یک عارضه عفونی، بسیار نامطمئن است (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.27؛ 5 RCT؛ 473 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). آنالیز حساسیت (sensitivity) بر اساس شرکت‌کنندگانی که دچار سوء تغذیه و کاهش وزن شدند، نشان داد که مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی ممکن است منجر به کاهش جزئی در بروز عفونت شوند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.85؛ 2 RCT؛ 184 شرکت‌کننده).
مطالعات برخی از پیامدهای ثانویه را گزارش کردند، اما نه به‌طور هم‌سو و سازگار با هم.
عوارض مرتبط با کاتترهای ورید مرکزی در RCTهای مربوط به تغذیه وریدی رخ دادند. عوارض جانبی در RCTهای مربوط به تغذیه روده‌ای، تغذیه تقویت‌کننده سیستم ایمنی و مکمل‌های تغذیه‌ای خوراکی استاندارد شامل تهوع، استفراغ، اسهال و درد شکم بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.