پروبیوتیک‌‌ها در درمان افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی

چرا این مطالعه مروری اهمیت دارد
انسفالوپاتی کبدی یک اختلال عملکرد مغزی در نتیجه نارسایی کبدی، یا شانت پورتوسیستمیک (portosystemic) یا هر دو است. هم انسفالوپاتی کبدی (انسفالوپاتی که از لحاظ بالینی آشکار است) و هم انسفالوپاتی کبدی حداقلی (انسفالوپاتی که از لحاظ بالینی آشکار نیست) به‌طور چشم‌گیری کیفیت زندگی و عملکرد روزانه بیمار را مختل می‌کنند، و بار هزینه‌ای زیادی را بر منابع مراقبت سلامت بر جای می‌گذارند. پروبیوتیک‌ها میکرو-ارگانیسم‌های زنده‌ای هستند که وقتی به میزان کافی استفاده شوند، ممکن است از نظر سلامت برای میزبان مفید باشند. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌‌سازی شده را برای تعیین منافع و آسیب‌های هر نوعی از پروبیوتیک با هر دوزی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله، یا با هر درمان دیگری، برای افراد مبتلا به هر درجه‌ای از انسفالوپاتی کبدی حاد یا مزمن جست‌وجو و خلاصه کردیم.

یافته‌های اصلی
شواهد تا جون 2016 به‌روز است. از 21 کارآزمایی وارد ‌شده با 1420 شرکت‌کننده، 14 کارآزمایی یک پروبیوتیک را با دارونما یا عدم درمان، و 7 کارآزمایی یک پروبیوتیک را با لاکتولوز مقایسه کردند. طول مدت درمان در کارآزمایی‌ها بین 10 روز تا 180 روز متغیر بود.

در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، پروبیوتیک‌ها احتمالا روند بهبود را ارتقا می‌بخشند و ممکن است باعث بهبودهایی در پیشرفت انسفالوپاتی کبدی آشکار، کیفیت زندگی، و غلظت پلاسمایی آمونیاک شوند، اما ممکن است منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی شوند. پروبیوتیک‌ها ممکن است در مقایسه با عدم مداخله کیفیت زندگی را کمی بهبود ببخشند؛ با این حال، این نتیجه‌گیری بر اساس سه کارآزمایی با شواهد با کیفیت پایین است. اینکه آیا پروبیوتیک‌ها نسبت به لاکتولوز برای انسفالوپاتی کبدی بهتر هستند یا خیر، مشخص نیست، زیرا کیفیت شواهد موجود بسیار پایین بود. در هیچ کارآزمایی، هیچ گزارشی از سپتی‌سمی مرتبط با پروبیوتیک وجود نداشت. هیچ شواهدی از عوارض جانبی بیشتر با پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا لاکتولوز وجود نداشت.

منابع مالی
هشت کارآزمایی منبع مالی خود را اعلام کردند، که از این تعداد 6 کارآزمایی منبع مالی مستقلی داشتند و 2 کارآزمایی منبع مالی‌شان، شرکت صنعتی بود. 13 کارآزمایی باقی‌مانده منبع مالی خود را فاش نکردند.

محدودیت‌های مطالعه مروری
بسیاری از کارآزمایی‌های وارد ‌شده با خطر بالایی از خطای سیستماتیک («سوگیری» (bias)) و خطر بالای خطای تصادفی («بازی شانس») روبه‌رو بودند. بر این اساس، کیفیت شواهد را پایین در نظر می‌گیریم.

نتیجه‌گیری‌ها
در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، پروبیوتیک‌ها احتمالا روند بهبود را بهتر کرده و ممکن است باعث بهبود در پیشرفت انسفالوپاتی کبدی آشکار، کیفیت زندگی، و غلظت پلاسمایی آمونیاک شوند، اما پروبیوتیک‌ها ممکن است منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی شوند. اینکه آیا پروبیوتیک‌ها نسبت به لاکتولوز برای انسفالوپاتی کبدی بهتر هستند یا خیر، مشخص نیست، زیرا کیفیت شواهد موجود بسیار پایین بود. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌‌سازی شده با کیفیت بالا با مجموعه‌ای از پیامدهای استانداردشده و گزارش‌دهی داده‌ها برای روشن‌ کردن درستی اثربخشی پروبیوتیک‌ها مورد نیاز هستند.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

بسیاری از کارآزمایی‌های وارد ‌شده با خطر بالایی از خطای سیستماتیک («سوگیری» (bias)) و خطر بالای خطای تصادفی («بازی شانس») روبه‌رو بودند. بر این اساس، کیفیت شواهد را پایین در نظر می‌گیریم. در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، پروبیوتیک‌ها احتمالا روند بهبود را بهتر کرده و ممکن است باعث بهبود در پیشرفت انسفالوپاتی کبدی آشکار، کیفیت زندگی، و غلظت پلاسمایی آمونیاک شوند، اما پروبیوتیک‌ها ممکن است منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی شوند. اینکه پروبیوتیک‌ها نسبت به لاکتولوز برای انسفالوپاتی کبدی بهتر هستند یا خیر، مشخص نیست، زیرا کیفیت شواهد موجود بسیار پایین بود. کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌‌سازی شده با کیفیت بالا با مجموعه‌ای از پیامدهای استانداردشده و گزارش‌دهی داده‌ها برای روشن‌ کردن درستی اثربخشی پروبیوتیک‌ها مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

انسفالوپاتی کبدی یک اختلال عملکرد مغزی در نتیجه نارسایی کبدی، یا شانت پورتوسیستمیک (portosystemic) یا هر دو است. هم انسفالوپاتی کبدی (انسفالوپاتی که از لحاظ بالینی آشکار است) و هم انسفالوپاتی کبدی حداقلی (انسفالوپاتی که از لحاظ بالینی آشکار نیست) به‌طور چشم‌گیری کیفیت زندگی و عملکرد روزانه بیمار را مختل می‌کنند، و بار هزینه‌ای زیادی را بر منابع مراقبت سلامت بر جای می‌گذارند. پروبیوتیک‌ها میکرو-ارگانیسم‌های زنده‌ای هستند که وقتی به میزان کافی استفاده شوند، ممکن است از نظر سلامت برای میزبان مفید باشند.

اهداف: 

تعیین منافع و آسیب‌های هر نوعی از پروبیوتیک با هر دوزی، در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، یا با هر درمان دیگری برای افراد مبتلا به هر درجه‌ای از انسفالوپاتی کبدی حاد یا مزمن. این مرور، پروفیلاکسی اولیه انسفالوپاتی کبدی را در نظر نگرفت.

راهبرد جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ مجموع مقالات کنفرانس (conference proceeding)، فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد ‌شده، و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را تا جون 2016 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که در افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی، پروبیوتیک‌ها را با هر دوزی، با دارونما یا عدم مداخله، یا با هر درمان دیگری مقایسه کردند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار بنیاد همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. به دلیل ناهمگونی واضح شرکت‌کنندگان و مداخلات، متاآنالیز مدل اثرات تصادفی (random-effects) را به کار بردیم. ما P value معادل 0.05 یا کمتر را مهم در نظر گرفتیم. پیامدهای دو حالتی را به صورت خطر نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته را به صورت تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 21 کارآزمایی را با 1420 شرکت‌کننده وارد کردیم، که از این تعداد، 14 کارآزمایی جدید بودند. چهارده کارآزمایی یک پروبیوتیک را با دارونما یا عدم درمان، و 7 کارآزمایی یک پروبیوتیک را با لاکتولوز (lactulose) مقایسه کردند. این کارآزمایی‌ها از انواع مختلف پروبیوتیک استفاده کردند؛ بیشترین گروه پروبیوتیکی که استفاده شد، عبارت بود از VSL#3 که یک نام اختصاصی برای یک گروه هشت تایی از پروبیوتیک است. مدت تجویز این درمان بین 10 تا 180 روز متغیر بود. هشت کارآزمایی منبع مالی خود را اعلام کردند، که از این تعداد 6 کارآزمایی منبع مالی مستقلی داشتند و 2 کارآزمایی منبع مالی‌شان، شرکت صنعتی بود. 13 کارآزمایی باقی‌مانده منبع مالی خود را فاش نکردند. از 21 کارآزمایی، 19 کارآزمایی خطر سوگیری (bias) بالایی داشتند.

در مقایسه پروبیوتیک‌ها با دارونما یا عدم درمان، ما هیچ اثری را بر مورتالیتی به هر علتی پیدا نکردیم (7 کارآزمایی؛ 404 شرکت‌کننده؛ RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.44؛ شواهد با کیفیت پایین). برای شرکت‌کنندگانی که با پروبیوتیک درمان شدند، عدم بهبود (که بر اساس رفع ناکامل علائم اندازه‌گیری شد) پایین‌تر بود (10 کارآزمایی؛ 574 شرکت‌کننده؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.79؛ شواهد با کیفیت متوسط). با در نظر گرفتن پیشرفت انسفالوپاتی کبدی آشکار، عوارض جانبی برای شرکت‌کنندگانی که با پروبیوتیک درمان شدند، نسبت به عدم مداخله، پایین‌تر بود (10 کارآزمایی؛ 585 شرکت‌کننده؛ RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.51؛ شواهد با کیفیت پایین)، اما اثرات آن بر میزان بستری در بیمارستان و تغییر/یا ترک درمان مشخص نبود (بستری در بیمارستان: 3 کارآزمایی، 163 شرکت‌کننده؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.11 تا 4.00؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ تغییر/یا ترک درمان: 9 کارآزمایی، 551 شرکت‌کننده؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). پروبیوتیک‌ها ممکن است کیفیت زندگی را در مقایسه با عدم درمان کمی بهتر کنند (3 کارآزمایی؛ 115 شرکت‌کننده؛ نتایج متاآنالیز نشدند؛ شواهد با کیفیت پایین). غلظت پلاسمایی آمونیاک برای شرکت‌کنندگانی که با پروبیوتیک درمان شدند، پایین بود (10 کارآزمایی؛ 705 شرکت‌کننده؛ MD؛ 8.29- μmol/L؛ 95% CI؛ 13.17- تا 3.41- ؛ شواهد با کیفیت پایین). در هیچ کارآزمایی، هیچ گزارشی از سپتی‌سمی مرتبط با پروبیوتیک وجود نداشت.

در مقایسه پروبیوتیک‌ها با لاکتولوز، اثرات آنها بر مورتالیتی به هر علتی (2 کارآزمایی؛ 200 شرکت‌کننده؛ RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 102.00؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ عدم بهبود (7 کارآزمایی؛ 430 شرکت‌کننده، RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.21؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ عوارض جانبی با در نظر گرفتن پیشرفت انسفالوپاتی کبدی آشکار (6 کارآزمایی؛ 420 شرکت‌کننده؛ RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.17؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ بستری در بیمارستان (1 کارآزمایی؛ 80 شرکت‌کننده؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.07؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ عدم تحملی که باعث قطع مصرف دارو شود (3 کارآزمایی؛ 220 شرکت‌کننده؛ RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.43؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ تغییر/یا ترک درمان (7 کارآزمایی؛ 490 شرکت‌کننده؛ RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.82؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)؛ کیفیت زندگی (نتایج متاآنالیز نشدند؛ 1 کارآزمایی؛ 69 شرکت‌کننده)؛ و غلظت پلاسمایی آمونیاک به‌طور کلی (6 کارآزمایی؛ 325 شرکت‌کننده؛ MD؛ μmol/L -2.93؛ 95% CI؛ 9.36- تا 3.50؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) قطعی نبودند. در هیچ کارآزمایی، هیچ گزارشی از سپتی‌سمی مرتبط با پروبیوتیک وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save