نقش پروبیوتیک‌‌ها در درمان افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی

چرا این مطالعه مروری اهمیت دارد
انسفالوپاتی کبدی (hepatic encephalopathy) یک اختلال عملکرد مغزی در نتیجه نارسایی کبدی، یا شانت پورتوسیستمیک (portosystemic) یا هر دو است. هم انسفالوپاتی کبدی (انسفالوپاتی که از لحاظ بالینی آشکار است) و هم انسفالوپاتی کبدی حداقلی (انسفالوپاتی که از لحاظ بالینی آشکار نیست) کیفیت زندگی و عملکرد روزانه بیمار را به‌طور چشم‌گیری مختل می‌کنند، و بار (burden) زیادی را بر منابع مراقبت سلامت تحمیل می‌کنند. پروبیوتیک‌ها (probiotic) میکرو-ارگانیسم‌های زنده‌ای هستند که وقتی به میزان کافی استفاده شوند، ممکن است از نظر سلامت برای میزبان مفید باشند. کارآزمایی‌های تصادفی‌‌سازی شده‌ای را برای تعیین منافع و آسیب‌های هر نوعی از پروبیوتیک با هر دوزی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله، یا با هر درمان دیگری، برای افراد مبتلا به هر درجه‌ای از انسفالوپاتی کبدی حاد یا مزمن جست‌وجو و خلاصه کردیم.

یافته‌های اصلی
شواهد تا جون 2016 به‌روز است. از 21 کارآزمایی وارد ‌شده با 1420 شرکت‌کننده، 14 کارآزمایی یک پروبیوتیک را با دارونما یا عدم درمان، و هفت کارآزمایی یک پروبیوتیک را با لاکتولوز مقایسه کردند. طول مدت درمان در کارآزمایی‌ها از 10 روز تا 180 روز متغیر بود.

پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، احتمالا روند بهبودی را ارتقا می‌بخشند و ممکن است باعث بهبودهایی در پیشرفت انسفالوپاتی کبدی آشکار، کیفیت زندگی، و غلظت‌های پلاسمایی آمونیاک شوند، اما می‌توانند منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی شوند. پروبیوتیک‌ها در مقایسه با عدم مداخله ممکن است کیفیت زندگی را اندکی بهبود ببخشند؛ با این حال، این نتیجه‌گیری بر اساس نتایج سه کارآزمایی با شواهدی با کیفیت پائین است. مشخص نیست پروبیوتیک‌ها بهتر از لاکتولوز برای انسفالوپاتی کبدی هستند یا خیر، زیرا کیفیت شواهد موجود بسیار پائین بود. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، هیچ گزارشی از سپتی‌سمی مرتبط با پروبیوتیک وجود نداشت. هیچ شواهدی از عوارض جانبی بیشتر با پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا لاکتولوز به دست نیامد.

منابع مالی
هشت کارآزمایی منبع مالی خود را اعلام کردند، که از این تعداد شش کارآزمایی منبع مالی مستقلی داشتند و منبع مالی دو کارآزمایی صنعت بود. 13 کارآزمایی باقی‌ مانده منبع مالی خود را فاش نکردند.

محدودیت‌های مطالعه مروری
بسیاری از کارآزمایی‌های وارد ‌شده با خطر بالایی از خطای سیستماتیک («سوگیری» (bias)) و خطر بالای خطای تصادفی («بازی شانس») روبه‌رو بودند. بر این اساس، کیفیت شواهد را در سطح پائین در نظر می‌گیریم.

نتیجه‌گیری‌ها
پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، احتمالا روند بهبودی را بهتر کرده و ممکن است باعث پیشرفت در پیشروی انسفالوپاتی کبدی آشکار، کیفیت زندگی، و غلظت پلاسمایی آمونیاک شوند، اما پروبیوتیک‌ها می‌توانند منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی شوند. مشخص نیست پروبیوتیک‌ها بهتر از لاکتولوز برای انسفالوپاتی کبدی هستند یا خیر، زیرا کیفیت شواهد موجود بسیار پائین بود. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌‌سازی شده و با کیفیت بالا با مجموعه‌ای از پیامدهای استاندارد شده و گزارش‌دهی داده‌ها برای روشن‌ کردن درستی اثربخشی پروبیوتیک‌ها مورد نیاز هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بسیاری از کارآزمایی‌های وارد ‌شده با خطر بالایی از خطای سیستماتیک («سوگیری» (bias)) و خطر بالای خطای تصادفی («بازی شانس») روبه‌رو بودند. بر این اساس، کیفیت شواهد را در سطح پائین در نظر می‌گیریم. پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله، احتمالا روند بهبودی را بهتر کرده و ممکن است باعث پیشرفت در پیشروی انسفالوپاتی کبدی آشکار، کیفیت زندگی، و غلظت پلاسمایی آمونیاک شوند، اما پروبیوتیک‌ها می‌توانند منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی شوند. مشخص نیست پروبیوتیک‌ها نسبت به لاکتولوز برای انسفالوپاتی کبدی بهتر هستند یا خیر، زیرا کیفیت شواهد موجود بسیار پائین بود. انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌‌سازی شده و با کیفیت بالا با مجموعه‌ای از پیامدهای استاندارد شده و گزارش‌دهی داده‌ها برای روشن‌ کردن درستی اثربخشی پروبیوتیک‌ها مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

انسفالوپاتی کبدی (hepatic encephalopathy) یک اختلال عملکرد مغزی در نتیجه نارسایی کبدی، یا شانت پورتوسیستمیک (portosystemic) یا هر دو است. هم انسفالوپاتی کبدی (انسفالوپاتی که از لحاظ بالینی آشکار است) و هم انسفالوپاتی کبدی حداقلی (انسفالوپاتی که از لحاظ بالینی آشکار نیست) کیفیت زندگی و عملکرد روزانه بیمار را به‌طور چشم‌گیری مختل می‌کنند، و بار (burden) زیادی را بر منابع مراقبت سلامت تحمیل می‌کنند. پروبیوتیک‌ها (probiotics) میکرو-ارگانیسم‌های زنده‌ای هستند که وقتی به میزان کافی استفاده شوند، ممکن است از نظر سلامت برای میزبان مفید باشند.

اهداف: 

تعیین منافع و آسیب‌های هر نوعی از پروبیوتیک با هر دوزی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم مداخله، یا با هر درمان دیگری برای افراد مبتلا به هر درجه‌ای از انسفالوپاتی کبدی حاد یا مزمن. این مرور، پروفیلاکسی اولیه انسفالوپاتی کبدی را در نظر نگرفت.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل ‌شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ مجموع مقالات کنفرانس (conference proceeding)، فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد ‌شده، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را تا جون 2016 جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که در افراد مبتلا به انسفالوپاتی کبدی، پروبیوتیک‌ها را با هر دوزی، با دارونما یا عدم مداخله، یا با هر درمان دیگری مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار بنیاد همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. به دلیل وجود ناهمگونی واضح میان شرکت‌کنندگان و مداخلات، متاآنالیز مدل اثرات تصادفی (random-effects) را به کار بردیم. ما P value معادل 0.05 یا کمتر را معنی‌دار در نظر گرفتیم. پیامدهای دو-حالتی را به صورت خطر نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته را به صورت تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 21 کارآزمایی را با 1420 شرکت‌کننده وارد کردیم، که از این تعداد، 14 کارآزمایی جدید بودند. چهارده کارآزمایی یک پروبیوتیک را با دارونما یا عدم درمان، و هفت کارآزمایی یک پروبیوتیک را با لاکتولوز (lactulose) مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها از انواع مختلف پروبیوتیک‌ها استفاده کردند؛ بیشترین گروه پروبیوتیکی که به کار رفت، عبارت بود از VSL#3 که یک نام اختصاصی برای یک گروه هشت-تایی از پروبیوتیک است. طول مدت تجویز این درمان از 10 تا 180 روز متغیر بود. هشت کارآزمایی منبع مالی خود را اعلام کردند، که از این تعداد شش کارآزمایی منبع مالی مستقلی داشتند و منبع مالی دو کارآزمایی صنعت بود. 13 کارآزمایی باقی‌ مانده منبع مالی خود را فاش نکردند. از 21 کارآزمایی، 19 کارآزمایی خطر سوگیری (bias) بالایی داشتند.

در مقایسه پروبیوتیک‌ها با دارونما یا عدم درمان، هیچ تاثیری را از مداخله بر مورتالیتی به هر علتی پیدا نکردیم (7 کارآزمایی؛ 404 شرکت‌کننده؛ RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.44؛ شواهد با کیفیت پائین). برای شرکت‌کنندگانی که با پروبیوتیک درمان شدند، میزان عدم بهبودی (بر اساس رفع ناکامل نشانه‌ها اندازه‌گیری شد) پائین‌تر بود (10 کارآزمایی؛ 574 شرکت‌کننده؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.79؛ شواهد با کیفیت متوسط). با در نظر گرفتن پیشرفت انسفالوپاتی کبدی آشکار، بروز عوارض جانبی برای شرکت‌کنندگانی که با پروبیوتیک درمان شدند، نسبت به عدم مداخله، پائین‌تر بود (10 کارآزمایی؛ 585 شرکت‌کننده؛ RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.51؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما اثرات آن بر میزان بستری در بیمارستان و تغییر/یا ترک درمان مشخص نبود (بستری در بیمارستان: 3 کارآزمایی، 163 شرکت‌کننده؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.11 تا 4.00؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ تغییر/یا ترک درمان: 9 کارآزمایی، 551 شرکت‌کننده؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پروبیوتیک‌ها ممکن است کیفیت زندگی را در مقایسه با عدم درمان اندکی بهتر کنند (3 کارآزمایی؛ 115 شرکت‌کننده؛ نتایج متاآنالیز نشدند؛ شواهد با کیفیت پائین). غلظت پلاسمایی آمونیاک برای شرکت‌کنندگانی که با پروبیوتیک‌ها درمان شدند، پائین‌تر گزارش شد (10 کارآزمایی؛ 705 شرکت‌کننده؛ MD؛ 8.29- میکرومول/لیتر؛ 95% CI؛ 13.17- تا 3.41-؛ شواهد با کیفیت پائین). در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، هیچ گزارشی از سپتی‌سمی مرتبط با پروبیوتیک وجود نداشت.

در مقایسه پروبیوتیک‌ها با لاکتولوز، اثرات آنها بر مورتالیتی به هر علتی (2 کارآزمایی؛ 200 شرکت‌کننده؛ RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 102.00؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ عدم بهبودی (7 کارآزمایی؛ 430 شرکت‌کننده، RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.21؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ عوارض جانبی با در نظر گرفتن پیشرفت انسفالوپاتی کبدی آشکار (6 کارآزمایی؛ 420 شرکت‌کننده؛ RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.17؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ بستری در بیمارستان (1 کارآزمایی؛ 80 شرکت‌کننده؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.04 تا 3.07؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ عدم تحملی که باعث قطع مصرف دارو شود (3 کارآزمایی؛ 220 شرکت‌کننده؛ RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.43؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ تغییر/یا ترک درمان (7 کارآزمایی؛ 490 شرکت‌کننده؛ RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.82؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ کیفیت زندگی (نتایج متاآنالیز نشدند؛ 1 کارآزمایی؛ 69 شرکت‌کننده)؛ و غلظت پلاسمایی آمونیاک به‌طور کلی (6 کارآزمایی؛ 325 شرکت‌کننده؛ MD؛ μmol/L -2.93؛ 95% CI؛ 9.36- تا 3.50؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) قطعی نبودند. در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، هیچ گزارشی از سپتی‌سمی مرتبط با پروبیوتیک وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری