تونسیلکتومی برای سندرم PFAPA (یک علت نادر برای تب عودکننده، زخم‌های دهانی، گلو درد و تورم غدد گردنی)

پیشینه

سندرم تب دوره‌ای، استوماتیت آفتی، فارنژیت، و آدنیت گردنی (PFAPA)، یک علت نادر اپیزودهای منظم و مکرر تب، گلو درد و تورم غدد گردنی در کودکان به شمار می‌آید. این تشخیصی است که باید توسط متخصصان اطفال که در مراکز دارای تخصص در این شرایط کار می‌کنند، تایید شود و اکثر کودکانی که از گلو دردهای مکرر و التهاب لوزه (تونسیلیت) رنج می‌برند، این تشخیص را نخواهند داشت. این مطالعه مروری، اثربخشی و ایمنی بالینی برداشتن لوزه‌های پالاتین (کامی) (تونسیلکتومی (tonsillectomy)) را، با و بدون برداشتن آدنوئیدها، در مقابل مدیریت غیرجراحی کودکان مبتلا به سندرم PFAPA مقایسه کرد.

ویژگی‌های مطالعه

ما تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای را که تا اکتبر 2019 منتشر شده بودند، جست‌وجو و وارد کردیم. ما دو کارآزمایی کوچک تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را پیدا کردیم، که با خطر پایین سوگیری (bias)، تونسیلکتومی یا آدنوتونسیلکتومی (adenotonsillectomy) را در برابر مداخلات غیرجراحی مقایسه کردند (در مجموع 67 شرکت‌کننده، داده‌های 65 نفر تجزیه‌وتحلیل شد). یک مطالعه (39 شرکت‌کننده) از پروسیجر آدنوتونسیلکتومی در گروه مداخله استفاده کرد و بیماران تا 18 ماه پیگیری شدند. این مطالعه هنگام بکارگیری بیماران از معیارهای دقیقی برای تشخیص PFAPA استفاده کرد. کارآزمایی دیگر (28 شرکت‌کننده) فقط لوزه‌ها را برداشت و بیماران را تا شش ماه پیگیری کرد. در این مطالعه از معیارهایی با دقت کمتر استفاده شد و این احتمال وجود داشت که ممکن است از بیماران مبتلا به انواع دیگری از گلو دردهای عودکننده برای بکارگیری و ورود شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی استفاده شده باشد. هیچ مطالعه‌ای نوع درمان دریافت شده را از شرکت‌کنندگان و محققان پنهان نکرد. شرکت‌کنندگان در گروه‌های کنترل هر دو مطالعه، درمان استاندارد پزشکی دریافت کردند.

نتایج کلیدی

این دو کارآزمایی نشان دادند که تونسیلکتومی برای کودکان مبتلا به PFAPA، به احتمال زیاد دارای مزیت است. نتایج نشان دادند کودکانی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند، به احتمال زیاد حدود چهار برابر بیش‌تر، عاری از علائم PFAPA، از لحظه جراحی تا پایان دوره‌های پیگیری برای این مطالعات، بودند. یک کاهش کلی در تعداد یا فراوانی اپیزودهای PFAPA که کودکان در گروه جراحی با آن مواجه شدند، وجود داشت. در حالی‌که یک کودک متوسط در بازوی کنترل به‌طور میانگین هر دو ماه یکبار یک اپیزود داشت، این میزان به کمتر از یک دهم آن کاهش یافت؛ یعنی حدود یک اپیزود هر دو سال میان کودکانی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند. علاوه‌بر این، طول مدت هر اپیزود نیز تا به‌طور متوسط 1.8 روز (از میانگین 3.5 روز تا 1.7 روز به ازای هر اپیزود کاهش یافت) برای کودکانی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند، کوتاه‌تر شد.

دوره‌هایی از کورتیکواستروئیدها می‌توانند برای درمان اپیزودهای علائم در کودکان مبتلا به PFAPA استفاده شوند. در یک کارآزمایی گزارش شد نسبت کودکانی که به آن‌ها یک دوره از کورتیکواستروئیدها داده شد، در کودکانی که تحت عمل جراحی قرار گرفتند، پایین‌تر بود.

این کارآزمایی‌ها، هیچ‌گونه عوارضی را از جراحی گزارش نکردند. با این‌حال، این مطالعات ممکن است برای تشخیص انواع مهم اما نادر عوارض مانند خون‌ریزی ناشی از عمل جراحی، بیش از حد کوچک باشند. پیامدهای دیگر مانند غیبت از مدرسه یا کیفیت زندگی گزارش نشدند.

قطعیت شواهد

قطعیت این شواهد متوسط است (یعنی، تحقیقات بیش‌تر احتمالا تاثیر مهمی در اعتماد ما به تخمین اثرات خواهند داشت و ممکن است این تخمین‌ها را تغییر دهد). مطالعات بسیار کوچک هستند. برای تخمین دقیق‌تر اثرات، مطالعاتی با تعداد بیش‌تری از بیماران مورد نیاز است. هم‌چنین درباره این‌که تاثیرات مشاهده شده در این مطالعات می‌توانند در بیش‌تر کودکان مبتلا به PFAPA تکرار شوند یا خیر، به دو دلیل عدم قطعیت وجود دارد. مشخص نیست برخی از کودکانی که مبتلا به PFAPA نبودند، در مطالعه‌ای که از معیارهای ورود با دقت کمتری برای تشخیص PFAPA استفاده کرد، وارد شده‌ بودند یا خیر. ثانیا، مشخص نیست درمان دریافت‌شده در بازوهای کنترل این مطالعات، کافی بوده و نشان‌دهنده روش درمانی موجود هستند یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد برای اثربخشی تونسیلکتومی در کودکان مبتلا به سندرم PFAPA از دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده کوچک گرفته شدند. این کارآزمایی‌ها اثرات مفید معنی‌داری را از عمل جراحی در مقایسه با عدم انجام جراحی روی برطرف شدن فوری و کامل علائم (NNTB = 2) و کاهش قابل‌توجهی را در فراوانی و شدت (طول اپیزود) بروز هرگونه علائم بعدی گزارش کردند. با این‌حال، به دلیل حجم نمونه‌های نسبتا کوچک مطالعات و برخی نگرانی‌ها درباره کاربرد نتایج، شواهد از قطعیت متوسطی برخوردار هستند (احتمالا تحقیقات بعدی تاثیر مهمی در اعتماد ما در تخمین اثر خواهند داشت و ممکن است این تخمین را تغییر دهند). بنابراین، والدین و مراقبین کودکان مبتلا به سندرم PFAPA باید خطرات و عواقب جراحی را در برابر جایگزین استفاده از داروها در نظر بگیرند. به‌خوبی مشخص شده که کودکان مبتلا به سندرم PFAPA به صورت خود‌به‌خودی بهبود می‌یابند و می‌توان از داروها برای کاهش شدت اپیزودهای هر فرد استفاده کرد. مشخص نیست آدنوئیدکتومی همراه با تونسیلکتومی، هیچ منفعت اضافی نسبت به تونسیلکتومی به‌تنهایی دارد یا خیر.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم تب دوره‌ای، استوماتیت آفتی، فارنژیت و آدنیت گردنی (PFAPA) یک سندرم بالینی نادر با علتی ناشناخته است که معمولا در کودکان شناسایی می‌شود. تونسیلکتومی (tonsillectomy)، یک گزینه درمانی بالقوه برای این سندرم محسوب می‌شود. این یک به‌روز‌رسانی از مطالعه مروری کاکرین است که اولین‌بار در سال 2010 منتشر، و آخرین‌بار در سال 2014 به‌روز‌رسانی شد.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی تونسیلکتومی (با یا بدون آدنوئیدکتومی) در مقایسه با درمان غیرجراحی در مدیریت کودکان مبتلا به PFAPA.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2019، شماره 4)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی برای کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده پرداخت. تاریخ این جست‌وجو، 15 اکتبر 2019 بود.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده‌ای که به مقایسه تونسیلکتومی (با یا بدون آدنوئیدکتومی) با درمان غیرجراحی در کودکان مبتلا به PFAPA پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، نسبت کودکانی بود که علائم آن‌ها به‌طور کامل برطرف شده و عوارض جراحی (خون‌ریزی و تعداد روزهای درد پس از جراحی). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: تعداد اپیزودهای تب و علائم مرتبط با آن؛ شدت اپیزودها؛ استفاده از کورتیکواستروئیدها؛ غیبت از مدرسه؛ کیفیت زندگی. ما از GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

دو کارآزمایی، در مجموع 67 کودک تصادفی‌سازی‌شده را وارد کردند (65 مورد تجزیه‌وتحلیل شد)؛ ما هر دو کارآزمایی را در معرض خطر پایین سوگیری (bias) قضاوت کردیم.

یک کارآزمایی با 39 شرکت‌کننده، کودکان مبتلا به سندرم PFAPA را که براساس معیارهای دقیق و استاندارد تشخیص داده شدند، بکار گرفت. این کارآزمایی، آدنوتونسیلکتومی را با روش انتظار و مشاهده مقایسه کرد و پیگیری بیماران به مدت 18 ماه انجام شد. یک کارآزمایی کوچک‌تر با 28 کودک، از معیارهایی با سخت‌گیری کمتری برای تشخیص PFAPA استفاده کرد و احتمالا شرکت‌کنندگان مبتلا به انواع جایگزین را از فارنژیت عودکننده نیز وارد نمود. این کارآزمایی تونسیلکتومی را به‌تنهایی با عدم درمان مقایسه کرده و بیماران را به مدت شش ماه پیگیری کرد.

ترکیب نتایج کارآزمایی‌ها نشان می‌دهد که بیماران مبتلا به PFAPA پس از عمل جراحی در مقایسه با کسانی که تحت عمل جراحی قرار نگرفتند، احتمالا با تب کمتر و اپیزودهایی با شدت کمتر مواجه شدند. خطر نسبی (RR) برای برطرف شدن فوری علائم پس از جراحی که تا پایان پیگیری ادامه داشت، معادل 4.38 بود (95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 30.11)؛ تعداد مورد نیاز جهت درمان تا حصول منفعت (NNTB) = 2؛ محاسبه‌شده براساس یک تخمین که علائم در 156 مورد از هر 1000 کودک درمان‌نشده برطرف شد) (شواهد با قطعیت متوسط). هردو کارآزمایی گزارش دادند که هیچ‌گونه عوارضی ناشی از جراحی وجود نداشت. با این‌حال، تعداد بیمارانی که به‌طور تصادفی برای جراحی اختصاص داده شدند (به‌ترتیب 19 و 14 بیمار)، برای تشخیص عوارض بالقوه مهم مانند خون‌ریزی، بسیار اندک بودند.

جراحی احتمالا منجر به کاهش کلی زیادی در میانگین تعداد اپیزودها در طول کل دوره پیگیری (نسبت میزان: 0.08؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.13)، و باعث کاهش میانگین فراوانی اپیزودهای PFAPA از یک بار در هر دو ماه یکبار به کمی کمتر از یک بار در هر دو سال یکبار می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط). جراحی هم‌چنین احتمالا شدت را کاهش می‌دهد، همان‌طور که با طول علائم PFAPA در طول این اپیزودها مشخص شد. یک مطالعه گزارش کرد که میانگین تعداد روزها به ازای هر اپیزود PFAPA برابر با 1.7 پس از انجام جراحی، در مقایسه با 3.5 روز در گروه کنترل بود (شواهد با قطعیت متوسط). این شواهد نشان می‌دهند نسبت بیمارانی که نیاز به کورتیکواستروئید داشتند نیز در گروه جراحی در مقایسه با کسانی که تحت عمل جراحی قرار نگرفتند، کمتر بود (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.92) (شواهد با قطعیت پائین).

پیامدهای دیگر مانند غیبت از مدرسه یا کیفیت زندگی اندازه‌گیری یا گزارش نشدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save