پیشینه
چیزی که افراد پیش از جراحی به آن فکر می‌کنند و احساس می‌کنند، می‌تواند آنچه را که بعد از جراحی احساس می‌کنند، تحت تاثیر قرار دهد. برای مثال، پژوهش‌ها نشان می‌دهد افرادی که پیش از جراحی احساس پرخاشگری دارند، پس از جراحی درد بیشتری را تحمل می‌کنند. یک مرور در سال 1993، اثر آماده‌سازی روان‌شناختی را بر پیامدهای بعد از جراحی بررسی کرد. اصطلاح «آماده‌سازی روان‌شناختی» شامل مجموعه‌ای از روش‌ها است که به تغییر افکار افراد و چگونگی احساس آنها و آنچه که انجام می‌دهند، کمک می‌کند. این مرور در سال 1993 نشان داد که روش‌های آماده‌سازی روان‌شناختی درد بعد از جراحی را کم می‌کند، بهبود رفتاری (برگشت سریع بیماران به فعالیت) را بهبود می‌بخشد و مدت بستری در بیمارستان و احساس منفی (مثلا احساس عصبانیت یا افسردگی) را کاهش می‌دهد. تصمیم گرفتیم که با استفاده از متدولوژی کاکرین، برای فهمیدن تاثیرات کمک کننده (یا مضر) آماده‌سازی روان‌شناختی برای افرادی که جراحی می‌شوند و فهمیدن اینکه کدام پیامدها (درد بعد از جراحی، بهبود رفتاری، احساس منفی یا مدت بستری) بهبود می‌یابند، این مرور را به‌روز کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعاتی را وارد مرور کردیم که شامل بزرگسالانی می‌شد که تحت بی‌حسی عمومی، تحت جراحی از پیش برنامه‌ریزی شده قرار می‌گرفتند. هفت روش آماده‌سازی روان‌شناختی را بررسی کردیم: اطلاعات پروسیجرال (اطلاعاتی درباره فرایندی که اتفاق می‌افتد، زمان و چگونگی آن)، اطلاعات احساسی (نوع تجربه‌ای که احساس می‌شود و دیگر احساسی که بیمار ممکن است داشته باشد مثل مزه و بو)، آموزش رفتاری (روش‌هایی که کمک به تغییر افکار افراد می‌کند)، روش‌های استراحت، هیپنوتیزم، و مداخلات متمرکز بر احساس (روش‌هایی که در مدیریت احساسات به افراد کمک می‌کند). آماده‌سازی روان‌شناختی باید پیش از جراحی ارائه می‌شد تا مطالعه در مرور گنجانده شود. مطالعاتی را وارد کردیم که به بررسی تاثیر آماده‌سازی روان‌شناختی بر درد، بهبود رفتاری، مدت اقامت و احساسات منفی پس از جراحی (طی یک ماه) پرداختند. مطالعاتی که در این مرور وارد شد، تا تاریخ 4 می 2014 به‌روز شده بودند. جست‌وجو را در تاریخ 7 جولای 2015 به‌روز کرده و 38 مطالعه‌ای را که در این آخرین جست‌وجو پیدا کردیم وقتی مرور به‌روز شود، ترکیب خواهیم کرد. برای این مرور 105 مطالعه از 115 مقاله با 10,302 شرکت‌کننده وارد کردیم. شصت‌ویک مطالعه پیامد درد، 14 مطالعه پیامد بهبود رفتار، 58 مطالعه مدت بستری و 49 مطالعه احساس منفی را اندازه‌گیری کردند. طبق پروتکل مرور، جزئیات منابع سرمایه‌گذاری را رکورد نکردیم.
نتایج کلیدی
در این مرور 105 مطالعه را که از 115 مقاله گزارش شده بود، وارد کردیم. در مجموع 10,302 شرکت‌کننده در این مطالعات تصادفی‌سازی شدند. یافته‌های عددی حاصل از این مطالعات را برای درد، مدت بستری و احساس منفی باهم ترکیب کردیم. دریافتیم که آماده‌سازی روان‌شناختی پیش از جراحی به نظر می‌آید که درد و احساس منفی پس از جراحی را کاهش می‌دهد و مدت بستری در بیمارستان را تا نصف روز کم می‌کند، اما کیفیت شواهد پائین بود. هم‌چنین، این مطالعات از روش‌های آماده‌سازی روان‌شناختی مختلفی استفاده کردند (اغلب در ترکیب‌های مختلف) بنابراین مشخص کردن اینکه کدام روش بهتر است، امکان‌پذیر نبود. به دلیل اینکه مطالعات محدودی، جزئیات مناسبی فراهم کردند و اینکه از روش‌های مختلفی برای بررسی سرعت برگشت بیماران استفاده کردند، نتوانستیم یافته‌های عددی را برای بهبود رفتاری به لحاظ آماری باهم ترکیب کنیم. در مرور این مطالعات، دریافتیم که آماده‌سازی روان‌شناختی، به خصوص آموزش رفتاری، می‌تواند ریکاوری رفتاری را بهبود بخشد. اما، کیفیت این شواهد بسیار پائین بود. در این مرور تاثیر آماده‌سازی روان‌شناختی بر درد، بهبود رفتاری، مدت بستری و احساس منفی را بررسی کردیم و هیچ شواهدی از آسیب آماده‌سازی روان‌شناختی بر این پیامدها پیدا نکردیم. اما، به دلیل اینکه دیگر پیامدها را بررسی نکرده‌ایم، این امر امکان‌پذیر است که آسیب‌های بالقوه دیگری را شناسایی نکرده باشیم.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات ضعیف گزارش شده‌اند، از این رو، نمی‌توانیم از اعتبار این یافته‌ها مطمئن باشیم. به این دلیل و به دلیل تنوع زیاد در روش‌های روان‌شناختی، انواع جراحی و معیارهای استفاده شده، کیفیت شواهد را برای پیامدهای درد، احساس منفی و مدت بستری در سطح «پائین» در نظر گرفتیم؛ هم‌چنین نمی‌توانیم با قطعیت بگوییم که این روش‌ها به ریکاوی بیمار از جراحی کمک می‌کند. برای بهبود رفتار، به دلیل مشکلات اندازه‌گیری و گزارش‌دهی پیامد، سطح کیفیت شواهد را به «بسیار پائین» کاهش دادیم.
این شواهد نشان می‌دهد که آماده‌سازی روان‌شناختی ممکن است برای پیامدهایی مثل درد پس از جراحی، بهبود رفتاری، اثرات منفی و مدت بستری مفید باشد، و به احتمال کمی ممکن است باعث عوارض شود. اما، در حال حاضر، قدرت شواهد برای نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد نقش آماده‌سازی روان‌شناختی برای جراحی کافی نیست. به آنالیزهای بیشتری برای آشکار کردن ناهمگونی داده‌ها، به جهت شناسایی اختصاصی‌تر مزیت روش‌های مداخله‌ای نیاز است. به دلیل اینکه کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین است، نیاز به پژوهش‌های مناسب و واضحی وجود دارد.
در مرور و متاآنالیز (meta-analysis) که در سال 1993 انجام شد، دریافتیم که آماده‌سازی روان‌شناختی برای طیفی از متغیرهای پیامد شامل درد، بهبود رفتاری، مدت بستری و اثرات منفی، مفید است. از زمان انجام این مرور، امکان جست‌وجوی فهرستی با جزئیات بیشتری وجود دارد، مطالعات بیشتری که آماده‌سازی روان‌شناختی را برای جراحی تست می‌کنند، کامل شده‌اند و پروسیجرهای بیمارستانی تغییر کرده است. این مرور، تاثیر آماده‌سازی روان‌شناختی (اطلاعات جراحی، اطلاعات حسی، مداخله شناختی، استراحت، هیپنوتیزم و مداخله متمرکز بر احساس) را بر پیامدهای درد پس از جراحی، بهبود رفتاری، مدت بستری و اثرات منفی بررسی می‌کند.
هدف، مرور تاثیرات آماده‌سازی روان‌شناختی بر پیامدهای پس از جراحی در بزرگسالانی که تحت بی‌حسی عمومی، جراحی الکتیو می‌شوند.
برای این مرور، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 5؛ 2014)؛ MEDLINE (OVID SP) (از 1950 تا می 2014)؛ EMBASE (OVID SP) (از 1982 تا می 2014)؛ PsycINFO (OVID SP) (از 1982 تا می 2014)؛ CINAHL (EBESCOhost) (از 1980 تا می 2014)؛ Dissertation Abstracts (تا می 2014) و Web of Science (از 1946 تا می 2014) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات مرتبط را نیز جست‌وجو و برای شناسایی مطالعات منتشر نشده با نویسندگان تماس گرفتیم. جست‌وجوها را در جولای 2015 دوباره شروع کردیم و 38 مطالعه مورد نظر را در بخش «در انتظار طبقه‌بندی» این مرور قرار دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با شرکت‌کنندگان بزرگسال (16 سال یا بالا) که تحت جراحی الکتیو با بی‌حسی عمومی قرار گرفته بودند، وارد مرور کردیم. مطالعاتی را که روی گروه‌های بیمار مبتلا به موربیدیتی روان‌شناختی متمرکز بودند، کنار گذاشتیم. این جست‌وجو را به لحاظ وضعیت انتشار یا زبان محدود نکردیم. مطالعاتی که یک مداخله روان‌شناختی را پیش از جراحی تست می‌کردند و شامل حداقل یکی از این هفت روش بودند، وارد مرور کردیم: این هفت روش عبارتند از: اطلاعات پروسیجرال، اطلاعات حسی، آموزش رفتاری، مداخله شناختی، روش‌های استراحت، هیپنوتیزم و مداخله متمرکز بر احساس. مطالعاتی را وارد کردیم که یکی از معیارهای پیامد پس از جراحی ما (درد، بهبود رفتاری، مدت بستری، اثرات منفی) را طی یک ماه پس از جراحی بررسی کردند.
یک نویسنده عناوین و چکیده‌ها را برای کنار گذاشتن مطالعات نامرتبط بررسی کرد. گزارش کامل مطالعات به ظاهر مرتبط را به دست آوردیم؛ دو نویسنده همه گزارش‌ها را کاملا غربالگری می‌کنند. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و اختلاف‌ها را با بحث حل کردند.
هرجا که امکان‌پذیر بود از متاآنالیز اثرات-تصادفی (random-effects) برای ترکیب نتایج حاصل از مطالعات مجزا استفاده کردیم. برای مدت اقامت، تفاوت‌های میانگین (MD) را باهم تجمیع کردیم. برای درد و اثرات منفی به جهت ترکیب داده‌های حاصل از معیارهای پیامد مختلف از یک میزان تاثیر استاندارد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD)، یا Hedges’g) استفاده کردیم. در مواردی که داده‌ها در شکل مناسبی برای متاآنالیز در دسترس نبودند، مرور را به صورت نقل قول (narrative) انجام داده‌ایم.
جست‌وجوها 5116 مقاله منحصربه‌فرد را شناسایی کردند؛ برای غربالگری کامل 827 مقاله را بازیابی کردیم. در این مرور، 105 مطالعه از 115 مقاله را وارد کردیم که در آنها 10,302 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شدند. به طور کلی 38 مقاله حاصل از نسخه به‌روز شده در جولای 2015، در انتظار طبقه‌بندی هستند. شصت‌ویک مورد از 105 مطالعه، پیامد درد، 14 مطالعه بهبود رفتار، 58 مطالعه مدت بستری و 49 مطالعه تاثیر منفی را اندازه‌گیری کردند. روی شرکت‌کنندگان پروسیجرهای جراحی بسیار مختلفی انجام شد، و طیفی از موارد روان‌شناختی در مداخلات، بیشتر به صورت ترکیبی، استفاده شد. در 105 مطالعه، داده‌های مناسبی برای متاآنالیز وجود داشت: 38 مطالعه که پیامد درد پس از جراحی را بررسی کردند (2713 شرکت‌کننده)، 36 مطالعه برای مدت بستری (3313 شرکت‌کننده) و 31 مطالعه برای اثرات منفی (2496 شرکت‌کننده). مطالعات باقی‌مانده را به صورت نقل قول (narrative) مرور کردیم (شامل 14 مطالعه با 1441 شرکت‌کننده در مورد بهبود رفتار). وقتی نتایج همه انواع مداخله را تجمیع کردیم، شواهد با کیفیت پائینی وجود داشت که نشان می‌داد روش‌های آماده‌سازی روان‌شناختی با درد کمتر پس از جراحی (SMD: -0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.35- تا 0.06-)، مدت اقامت کمتر (تفاوت میانگین (MD): 0.52- روز؛ 95% CI؛ 0.82- تا 0.22-) و اثرات منفی کمتر (SMD: -0.35؛ 95% CI؛ 0.54- تا 0.16-) در مقایسه با کنترل‌ها همراه است. نتایج برای همه طبقه‌بندی‌های مداخلات مشابه بود، گرچه شواهدی در مورد کاهش پیامد درد حاصل از آموزش رفتاری وجود نداشت. اما، تفسیر نتایج باید به دلیل ناهمگونی در نوع جراحی، نوع مداخلات و نوع پیامدها به دقت تفسیر شود. شواهد مرور شده به صورت نقل قول (narrative) برای پیامد بهبود رفتاری، شواهد با کیفیت بسیار پائین را فراهم آورد که نشان می‌داد آماده‌سازی روان‌شناختی، به ویژه آموزش رفتاری، ممکن است توانایی برای بهبود پیامدهای بهبود رفتاری داشته باشد، اما هیچ نتیجه‌گیری واضحی نمی‌توان انجام داد.
به طور کلی، این شواهد گزارش ضعیفی داشتند، یعنی اینکه تعداد محدودی از مطالعات، خطر پائین سوگیری داشتند. در مجموع، کیفیت شواهد را به دلیل ناهمگونی زیاد در مطالعات متاآنالیز شده و خطر سوگیری نامشخص، برای هر پیامد، در سطح پائین در نظر گرفتیم. به علاوه، برای بهبود پیامد رفتاری، مطالعات بسیار محدودی از معیارهای باثبات (robust measure) استفاده و داده‌های مناسبی برای متاآنالیز گزارش کردند، بنابراین کیفیت شواهد را در سطح «بسیار پائین» در نظر گرفتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.