پیام‌های کلیدی
- مزایای درمان اولتراسوند و شوک ویو در بهبود کیفیت زندگی افراد پس از شکستگی استخوان نامشخص است.
- درمان اولتراسوند احتمالا تفاوتی را در میزان بهبودی استخوان ایجاد نمی‌کند.
- درمان با شوک ویو ممکن است درد را یک ماه پس از آسیب در افرادی که استخوان ران یا ساق پایشان شکسته شده، به میزان بسیار کمی کاهش دهد. با این حال، بعید است که این میزان کاهش درد قابل‌توجه باشد.
- انجام مطالعات بیشتر، با طراحی خوب و در مقیاس بزرگ مورد نیاز است تا ببینیم که درمان اولتراسوند و شوک ویو به بهبود استخوان‌های شکسته کمک می‌کنند یا خیر.
چرا درمان استخوان‌هایی که به تازگی شکسته شده‌اند، مهم است؟
گاهی اوقات، استخوان‌های شکسته مدت بیشتری طول می‌کشند تا بهبود یابند یا حتی ممکن است به طور کامل ترمیم نشوند. این امر می‌تواند کیفیت زندگی افراد را کاهش داده و زمان مورد نیاز را برای بازگشت به فعالیت‌های عادی (مانند کار) بیشتر کند. درمانی که بتواند به بهبود استخوان کمک کند، برای اطمینان از التیام استخوان‌های شکسته مفید خواهد بود. امواج صوتی ممکن است با تحریک محل شکستگی، به استخوان‌های شکسته کمک کنند تا استخوان جدید تشکیل شود. افراد را می‌توان با استفاده از امواج صوتی با اولتراسوند یا شوک ویو درمان کرد. هر دو روش درمانی شامل قرار دادن یک دستگاه خاص در تماس با پوست روی محل شکستگی به مدت حدود 20 دقیقه در روز است. در اولتراسوند درمانی با استفاده از امواج صوتی کم انرژی، در مقایسه با درمان با شوک ویو که از امواج صوتی پُر انرژی استفاده می‌کند، ناحیه‌ای که روی آن اعمال می‌شود دچار ارتعاش یکسانی می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که اولتراسوند یا درمان با شوک ویو به استخوان‌های شکسته شده کمک می‌کنند تا سریع‌تر بهبود یابند یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که کیفیت زندگی افراد و عملکرد استخوان آسیب دیده را بهبود می‌بخشند (به عنوان مثال، افراد می‌توانند همان فعالیت‌های روزمره را مانند راه رفتن یا برس زدن موهای خود هم‌چون زمان پیش از آسیب انجام دهند یا خیر)، درد را کاهش می‌دهند و به افراد کمک می‌کنند تا سریع‌تر به فعالیت‌های عادی روزمره (مانند کار) بازگردند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی شامل افرادی که اخیرا دچار شکستگی استخوان شدند، پرداختیم. مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند:
- اولتراسوند با شدت کم یا بالا با عدم درمان یا درمان ساختگی. درمان ساختگی از دستگاهی استفاده کرد که شبیه امواج اولتراسوند یا شوک ویو بود اما واقعی نبود.
- درمان با شوک ویو با عدم درمان یا درمان ساختگی.
نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 21 مطالعه را شامل 1517 نفر پیدا کردیم که اخیرا دچار شکستگی استخوان شده بودند. بیست مطالعه درمان اولتراسوند با شدت کم و یک مطالعه درمان با شوک ویو را ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای اولتراسوند با شدت بالا را ارزیابی نکرد. بزرگ‌ترین مطالعه روی 501 مورد و کوچک‌ترین آنها روی 20 بیمار انجام شدند. محل انجام این مطالعات در ده کشور مختلف در سراسر جهان بود.
نتایج کلیدی
برای درمان با اولتراسوند، مطمئن نیستیم که تاثیری بر کیفیت زندگی افراد، زمان صرف شده برای بهبودی استخوان شکسته شده، و درد دارد یا خیر، یا اینکه این درمان عوارض جانبی بر جای می‌گذارد یا خیر. این درمان احتمالا تفاوتی را در تعداد استخوان‌هایی که خیلی دیرتر از حد انتظار بهبود می‌یابند یا اصلا بهبود نمی‌یابند، ایجاد نکرده و ممکن است تفاوتی را در زمان سپری شده تا بازگشت افراد به محل کار بر جای نگذارد. هیچ مطالعه اولتراسوندی را پیدا نکردیم که یافته‌هایی را برای عملکرد گزارش کرده باشد.
متوجه شدیم که درمان با شوک ویو ممکن است درد را در افرادی که استخوان‌های ران یا ساق پایشان شکسته شده، به مقدار بسیار اندکی کاهش دهد، اما نه به میزان معنی‌داری. ما مطمئن نیستیم که درمان با شوک ویو تعداد استخوان‌هایی را که خیلی دیرتر از حد انتظار بهبود می‌یابند یا اصلا بهبود نمی‌یابند، کاهش دهد. هیچ یک از مطالعات شوک ویو، یافته‌هایی را در مورد کیفیت زندگی، عملکرد، زمان تا بازگشت به محل کار یا زمان تا بهبودی استخوان شکست شده گزارش نکردند.
محدودیت‌های اصلی
بیشتر مطالعات کوچک بودند، و هیچ یک یافته‌هایی را که به آنها علاقه داشتیم، گزارش نکردند. بسیاری از افراد، مطالعه را کامل نکردند، و از نتایج این افراد ازدست‌رفته اطلاعی نداریم. این احتمال وجود دارد که برخی از افراد در صورت عدم استفاده از دستگاه ساختگی، از نوع درمان دریافتی آگاه بوده باشند. هم‌چنین دریافتیم که تفاوت‌های زیادی بین یافته‌های مطالعات مختلف وجود دارد. به‌طور کلی، این بدان معنی است که به بیشتر یافته‌های خود اطمینان نداریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا مارچ 2022 به‌روز است.
اثربخشی اولتراسوند و درمان با شوک ویو برای مدیریت بالینی شکستگی‌های حاد از نظر معیارهای پیامد گزارش شده توسط بیمار (patient-reported outcome measures; PROMS) نامشخص است، مطالعات معدودی داده‌ها را برای آن گزارش کردند. این احتمال وجود دارد که LIPUS تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در جوش‌خوردن با تاخیر یا عدم جوش‌خوردگی ایجاد کند. کارآزمایی‌های آینده باید کارآزمایی‌های دوسو کور (double-blind)، تصادفی‌سازی شده و کنترل شده با دارونما باشند که PROMهای معتبر را ثبت کرده و همه شرکت‌کنندگان کارآزمایی را پیگیری کنند. به منظور ارائه عملکرد بالینی آگاهانه و بهتر، باید نسبت شرکت‌کنندگانی که به جوش‌خوردگی بالینی و رادیوگرافیکی در هر نقطه زمانی از دوره پیگیری دست می‌یابند، در کنار پایبندی به پروتکل مطالعه و هزینه درمان مشخص شود، هر چند اندازه‌گیری زمان سپری شده تا جوش‌خوردگی دشوار است.
موربیدیتی و هزینه‌های اجتماعی‌اقتصادی شکستگی‌ها قابل توجه هستند. مدت زمان سپری شده تا بهبودی، عامل مهمی است در تعیین بهبودی فرد پس از وقوع شکستگی. اولتراسوند ممکن است با تحریک اوستئوبلاست‌ها و دیگر پروتئین‌های استخوان‌ساز در کاهش زمان مورد نیاز برای جوش خوردن پس از شکستگی نقش درمانی داشته باشد. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که پیش از این در فوریه 2014 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات اولتراسوند با شدت کم (low-intensity ultrasound; LIPUS)، اولتراسوند متمرکز با شدت بالا (high-intensity focused ultrasound; HIFUS) و درمان‌های شوک ویو برون پیکری (extracorporeal shockwave therapies; ECSW) به عنوان بخشی از درمان شکستگی‌های حاد در بزرگسالان.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase (1980 تا مارچ 2022)؛ مجموعه مقالات ارتوپدی (Orthopaedic Proceedings)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که شامل شرکت‌کنندگان بالای 18 سال و مبتلا به شکستگی‌های حاد (شکستگی‌های کامل یا استرسی) بودند که با LIPUS؛ HIFUS یا ECSW در برابر کنترل یا کنترل دارونما (placebo) درمان شدند.
از متدولوژی (methodology) استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. داده‌هایی را برای پیامدهای اصلی زیر جمع‌آوری کردیم: کیفیت زندگی بر اساس گزارش خود شرکت‌کنندگان، بهبود عملکرد کمّی، زمان سپری شده تا بازگشت به فعالیت‌های عادی، زمان سپری شده تا جوش خوردن شکستگی، درد، تاخیر یا عدم جوش خوردن (non-union) شکستگی. هم‌چنین داده‌هایی را برای عوارض جانبی مرتبط با درمان به دست آوردیم. داده‌ها را در کوتاه‌مدت (تا سه ماه پس از جراحی) و میان‌مدت (بعد از سه ماه پس از جراحی) جمع‌آوری کردیم.
تعداد 21 مطالعه را شامل 1543 مورد شکستگی در 1517 شرکت‌کننده وارد کردیم؛ دو مطالعه شبه-RCT بودند. بیست مطالعه LIPUS و یک کارآزمایی ECSW را تست کردند؛ هیچ مطالعه‌ای HIFUS را تست نکرد. چهار مطالعه هیچ یک از پیامدهای مهم را گزارش نکردند.
همه مطالعات در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشتند. سطح قطعیت شواهد به دلیل عدم دقت، خطر سوگیری (bias) و ناهمگونی، کاهش یافت.
LIPUS در برابر کنترل (20 مطالعه، 1459 شرکت‌کننده)
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای بررسی تاثیر LIPUS بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) یافتیم که توسط SF-36 تا یک سال پس از جراحی برای شکستگی‌های اندام تحتانی اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین (MD): 0.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 3.85- تا 3.97، به نفع LIPUS؛ 3 مطالعه، 393 شرکت‌کننده). این نتیجه سازگار بود با تفاوت بالینی مهم معادل 3 واحد با LIPUS یا کنترل. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در زمان سپری شده تا بازگشت به محل کار در افرادی وجود داشته باشد که دچار شکستگی کامل اندام فوقانی یا تحتانی شدند (MD؛ 1.96 روز؛ 95% CI؛ 2.13- تا 6.04، به نفع کنترل؛ 2 مطالعه، 370 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
احتمالا در 12 ماه پس از جراحی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در جوش‌خوردگی با تاخیر یا عدم جوش‌خوردگی به دست خواهد آمد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.50 تا 3.09؛ 7 مطالعه، 746 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). اگرچه داده‌های جوش‌خوردگی تاخیری و عدم جوش‌خوردگی شامل هر دو اندام فوقانی و تحتانی بودند، هیچ موردی از بروز تاخیر یا عدم جوش‌خوردگی در شکستگی‌های اندام فوقانی رخ نداد. به دلیل ناهمگونی آماری قابل‌توجهی که نتوانستیم توضیح دهیم، داده‌ها را برای زمان سپری شده تا جوش خوردن شکستگی تجمیع نکردیم (11 مطالعه، 887 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). در شکستگی‌های اندام فوقانی، MDها از 0.32 تا 40 روز کمتر تا جوش خوردن شکستگی با LIPUS متغیر بود. در شکستگی‌های اندام تحتانی، MDها از 88 روز کمتر تا 30 روز بیشتر تا جوش خوردن شکستگی متغیر بود. هم‌چنین به دلیل ناهمگونی آماری غیر قابل توضیح، داده‌ها را برای درد تجربه شده در یک ماه پس از جراحی در افراد مبتلا به شکستگی اندام فوقانی تجمیع نکردیم (2 مطالعه، 148 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با استفاده از یک مقیاس آنالوگ بصری 10 نقطه‌ای، یک مطالعه درد کمتری را با LIPUS گزارش کرد (MD: -1.7؛ 95% CI؛ 3.03- تا 0.37-؛ 47 شرکت‌کننده)، تاثیر مداخله در مطالعه دیگر کمتر دقیق بود (MD: -0.4؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.53؛ 101 شرکت‌کننده). تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در تحریک پوست (یک عارضه جانبی احتمالی مرتبط با درمان) بین گروه‌ها به دست آوردیم، اما قطعیت شواهد حاصل از این مطالعه کوچک را بسیار پائین ارزیابی کردیم (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.06 تا 14.65؛ 1 مطالعه، 101 شرکت‌کننده). هیچ مطالعه‌ای داده‌ای را برای بازیابی عملکردی گزارش نکرد. داده‌های مربوط به پایبندی به درمان به‌طور متناقض در مطالعات گزارش شدند، اما در مجموع توصیف خوبی داشتند. داده‌های مربوط به هزینه‌ها، با هزینه‌های مستقیم بالاتر، و هم‌چنین هزینه‌های مستقیم و غیر مستقیم ترکیبی، برای استفاده از LIPUS در یک مطالعه گزارش شد.
ECSW در برابر کنترل (1 مطالعه، 56 شرکت‌کننده)
ما مطمئن نیستیم که ECSW درد را در 12 ماه پس از جراحی در شکستگی‌های اندام تحتانی کاهش می‌دهد (MD: -0.62؛ 95% CI؛ 0.97- تا 0.27-، به نفع ECSW)؛ تفاوت بین نمرات درد بعید بود که از نظر بالینی مهم باشد، و قطعیت شواهد بسیار پائین بود. هم‌چنین از تاثیر ECSW بر تاخیر یا عدم جوش‌خوردگی در 12 ماه نامطمئن هستیم زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.01؛ 1 مطالعه، 57 شرکت‌کننده). هیچ عارضه جانبی مرتبط با درمان وجود نداشت. این مطالعه هیچ داده‌ای را برای HRQoL، بهبود عملکرد، زمان لازم تا بازگشت به فعالیت‌های عادی، یا زمان لازم برای جوش خوردن شکستگی گزارش نکرد. علاوه بر این، هیچ داده‌ای برای پایبندی به درمان یا هزینه‌ها در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.