تجویز پروژسترون در مدیریت بالینی آسیب تروماتیک مغزی

سوال مطالعه مروری

پی بردن به اینکه استفاده از هورمون پروژسترون برای درمان افرادی که به سرشان آسیبی وارد آمده و منجر به آسیب مغزی (آسیب تروماتیک مغزی (TBI)) شده، اگر در عرض 24 ساعت از وقوع آسیب تجویز شود، مفید و بی‌خطر است یا خیر؟

پیشینه

TBI یکی از علل اصلی مرگ و ناتوانی در افراد مبتلا به صدمات است. آسیب به مغز می‌تواند در زمان آسیب‌دیدگی شروع شود، اما می‌تواند برای چند روز پس از آسیب نیز ادامه یابد. پروژسترون هورمونی است که برخی از پزشکان فکر می‌کنند می‌تواند به‌عنوان یک درمان بالقوه برای کاهش آسیب مغزی تجویز شود، البته اگر بلافاصله پس از TBI استفاده شود. با این حال، به دلیل وجود عدم اطمینان در مورد اثربخشی این هورمون، مهم است که شواهد را ارزیابی کنیم.

ویژگی‌های مطالعه

تا 30 سپتامبر 2016، متون علمی پزشکی را به‌طور گسترده‌ای برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بررسی کردیم که اثرات پروژسترون را در افراد مبتلا به TBI بررسی کردند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، قوی‌ترین شواهد پزشکی را ارائه می‌دهند.

نتایج کلیدی
پنج مطالعه را با مجموع 2392 شرکت‌کننده وارد کرده، و سه مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. همه مطالعات گروهی را از شرکت‌کنندگان که پروژسترون را در عرض 24 ساعت از وقوع TBI دریافت کردند، با گروهی مقایسه کردند که با دارونما یا داروی ساختگی (placebo) مشابه پروژسترون درمان شدند.

نتایج مطالعه مروری ما شواهدی را نیافت که نشان دهد در مقایسه با دارونما، پروژسترون می‌تواند مرگ و ناتوانی افراد مبتلا به TBI را کاهش دهد. اطلاعات بسیار اندکی در مورد دیگر پیامدهای مورد نظر (فشار داخل جمجمه، فشار خون، دمای بدن و عوارض جانبی (آسیب)) وجود داشت که بتوانیم آن‌ها را به‌طور کامل آنالیز کنیم. با این حال، اگر چه اطلاعات موجود هیچ شواهدی را از وجود تفاوت در تاثیر پروژسترون و گروه‌های کنترل بر فشار داخل جمجمه، فشار خون یا درجه حرارت بدن نشان نمی‌دهد، یک مطالعه افزایش سطح یک پیامد جانبی آسیب‌رسان را با نام فلبیت (التهاب در ورید) در گروه پروژسترون نشان داد که احتمالا به این دلیل رخ داد که پروژسترون از طریق تزریق داخل-عروقی (drip) وارید ورید شد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد را برای داده‌های مربوط به خطر مرگ در سطح پائین، و برای داده‌های مربوط به خطر ناتوانی در سطح متوسط ارزیابی کردیم. این قضاوت‌ها ناشی از تفاوت‌ها میان مطالعات، از جمله دوزهای مختلف پروژسترون و زمان‌های مختلف برای ارزیابی شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده بود. این بدان معنی است که اعتماد ما به نتایج این مطالعه مروری محدود است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مطالعه مروری به‌روز شده شواهدی را به دست نیاورد که پروژسترون می‌تواند مورتالیتی یا ناتوانی را در بیماران مبتلا به TBI کاهش دهد. با این حال، وجود نگرانی‌هایی مربوط به ناسازگاری (ناهمگونی میان شرکت‌کنندگان و مداخله مورد استفاده) در مطالعات وارد شده، اعتماد ما را به این نتایج کاهش می‌دهد.

به غیر از شواهد حاصل از یک مطالعه واحد مبنی بر افزایش موارد فلبیت (در مورد پروژسترون داخل-عروقی)، هیچ شواهدی از داده‌های موجود وجود ندارد که نشان دهد درمان پروژسترون باعث بروز عوارض جانبی بیشتر نسبت به دارونما می‌شود.

برای اینکه بتوانیم نتیجه‌گیری‌های قطعی انجام دهیم، اطلاعات کافی درباره اثرات پروژسترون-درمانی بر دیگر پیامدهای مورد نظر ما (فشار داخل جمجمه، فشار خون، درجه حرارت بدن) وجود ندارد.

کارآزمایی‌های آینده از یک طبقه‌بندی دقیق‌تر TBI و تلاش برای بهینه‌سازی دوزبندی پروژسترون و زمان‌بندی تجویز آن سود می‌برند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آسیب تروماتیک مغزی (traumatic brain injury; TBI) علت اصلی مرگ و معلولیت به شمار رفته، و شناسایی درمان‌های موثر، ارزان‌قیمت و قابل استفاده گسترده برای آسیب مغزی از نظر سلامت عمومی در سراسر جهان دارای اهمیت است. پروژسترون هورمونی است که به‌طور طبیعی در بدن تولید شده و فارماکوکینتیک‌های شناخته شده‌ای دارد، به‌طور گسترده‌ای در دسترس است، ارزان بوده، و فعالیت‌های استروئیدال، نورواکتیو و نورواستروئیدال در سیستم عصبی مرکزی دارد. بنابراین، یک کاندید بالقوه برای درمان بیماران مبتلا به TBI به حساب می‌آید. با این حال، عدم اطمینان در مورد اثربخشی این درمان احساس می‌شود. این مطالعه یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری قبلی ما با همین عنوان است که در سال 2012 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی اثرات پروژسترون بر پیامدهای نورولوژیکی، مورتالیتی و معلولیت و ناتوانی در بیماران مبتلا به TBI حاد. ارزیابی بی‌خطری (safety) مصرف پروژسترون در بیماران مبتلا به TBI حاد.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین (Cochrane Injuries Group's Specialised Register) (30 سپتامبر 2016)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9، 2016)، MEDLINE (Ovid؛ 1950 تا 30 سپتامبر 2016)‌، Embase (Ovid؛ 1980 تا 30 سپتامبر 2016)؛ Web of Science Core Collection: Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S؛ 1990 تا 30 سپتامبر 2016)؛ و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها: Clinicaltrials.gov (30 سپتامبر 2016) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform) (30 سپتامبر 2016).

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از تجویز پروژسترون در مقایسه با عدم تجویز آن (یا دارونما (placebo)) برای درمان افراد مبتلا به TBI حاد وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور نتایج جست‌وجو را مستقلا برای شناسایی مطالعات بالقوه مرتبط برای ورود، غربالگری کردند. دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه، کارآزمایی‌هایی را انتخاب کردند که معیارهای ورود را از نتایج جستجوهای غربالگری شده، بدون اختلاف نظر، برآورده کردند.

نتایج اصلی: 

در این مطالعه مروری، پنج RCT را با 2392 شرکت‌کننده وارد کردیم. یک کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم؛ دو مورد در معرض خطر نامشخص سوگیری (در یک کارآزمایی چند-مرکزی احتمال اثرات مرکز نامشخص بود، در حالی که کارآزمایی دیگر زودهنگام متوقف شد)، و دو کارآزمایی به دلیل مشکلات کورسازی و گزارش‌دهی انتخابی از داده‌های پیامد، در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.

تمام مطالعات وارد شده، اثرات پروژسترون را بر مورتالیتی و ناتوانی گزارش دادند. شواهدی با کیفیت پائین هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در مورتالیتی کلی بین گروه پروژسترون و گروه دارونما (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.28؛ I² = 62%؛ 5 مطالعه؛ 2392 شرکت‌کننده، 2376 مورد برای آنالیز) نشان نداد. با استفاده از معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را به دلیل ناسازگاری قابل توجه در مطالعات، در سطح پائین ارزیابی کردیم.

همچنین هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در ناتوانی (پیامدهای نامطلوب که براساس نمره پیامد گلاسکو (Glasgow Outcome Score) بررسی شد) بین گروه پروژسترون و گروه دارونما به دست نیامد (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.06؛ I² = 37%؛ 4 مطالعه؛ 2336 شرکت‌کننده؛ 2260 مورد برای آنالیز)). کیفیت این شواهد را به دلیل وجود ناسازگاری میان مطالعات، در سطح متوسط ارزیابی کردیم.

برای پیامدهای میانگین فشار داخل جمجمه، فشار خون، درجه حرارت بدن یا عوارض جانبی، داده‌هایی برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) در دسترس نبود. با این حال، داده‌های سه مطالعه نشان دادند که تفاوتی در میانگین فشار داخل جمجمه بین گروه‌ها وجود ندارد. داده‌های حاصل از مطالعه دیگر نشان داد هیچ شواهدی از تفاوت در فشار خون یا درجه حرارت بدن بین گروه پروژسترون و دارونما وجود ندارد، اگر چه شواهدی به دست آمد که انفوزیون پروژسترون داخل-وریدی موجب افزایش فراوانی فلبیت (phlebitis) (882 شرکت‌کننده) می‌شود. در سه مطالعه دیگر که عوارض جانبی را گزارش کردند، شواهدی وجود نداشت که تفاوت را در نرخ دیگر عوارض جانبی بین درمان پروژسترون و دارونما نشان دهد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری