سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر تجویز دوز بالای شیمی‌درمانی (داروهایی برای از بین بردن سرطان) و به دنبال آن پیوند سلول‌های بنیادی هماتوپویتیک را در مقایسه با شیمی‌درمانی با دوز استاندارد بر بقای کلی (زمان سپری شده از تشخیص سرطان یا درمان آن تا مرگ به هر علتی)، در افراد مبتلا به سارکوم‌های بافت نرم غیر-رابدومیوسارکوم مرور کردیم. یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT؛ یک مطالعه بالینی که در آن افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را پیدا کردیم که هر دو درمان را مقایسه کرد.
پیشینه
سارکوم‌های بافت نرم غیر-رابدومیوسارکوم، گروهی از سرطان‌های نادر هستند. افراد مبتلا به بیماری غیر-قابل جراحی یا متاستاتیک (انتشار سرطان به دیگر قسمت‌های بدن)، پیش‌آگهی (پیامد) ضعیفی دارند. تصور می‌شود که شیمی‌درمانی با دوزهای بالاتر، بقای بیماران را بهبود می‌بخشد. با این حال، شیمی‌درمانی با دوزهای بالا، تولید سلول‌های خونی را در مغز استخوان متوقف کرده و می‌تواند زیان‌بار باشد. جمع‌آوری سلول‌های بنیادی (سلول‌هایی که قادر به تبدیل به بسیاری از انواع سلول‌ها هستند) از بیمار پیش از انجام شیمی‌درمانی با دوز بالا، می‌تواند در صورت کاهش بسیار زیاد تعداد سلول‌های خونی، دوباره به شخص پیوند زده شود؛ این عمل را پیوند سلول‌های بنیادی هماتوپویتیک اتولوگ می‌نامند. به دلیل فقدان مطالعات تحقیقاتی، مشخص نیست که افراد تحت‌درمان به این شکل، بیش از بیماران درمان‌شده با شیمی‌درمانی استاندارد عمر می‌کنند یا خیر. ما می‌خواستیم تعیین کنیم استفاده از پیوند سلول‌های بنیادی هماتوپویتیک اتولوگ به دنبال شیمی‌درمانی با دوز بالا، بهتر از شیمی‌درمانی با دوز استاندارد است یا بدتر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 6 سپتامبر 2016 موجود است. یک RCT را یافتیم که 38 نفر را در گروه شیمی‌درمانی با دوز بالا و پیوند با 45 نفر در گروه شیمی‌درمانی تنها مقایسه کرده و به دلیل طراحی مناسب، عمدتا دارای خطر سوگیری پائین ارزیابی شد. شرکت‌کنندگان 18 تا 65 سال سن داشته، مبتلا به انواع مختلف سارکوم‌های بافت نرم غیر-رابدومیوسارکوم بوده و حدود 55 ماه تحت‌نظر قرار گرفتند. دوره درمان از سال 2000 تا 2008 متفاوت بود. بودجه این RCT به‌وسیله سازمانی غیرانتفاعی تامین شد (در صورتی که کارآزمایی به نتایج خوبی دست می‌یافت، این سرمایه‌گذار منفعتی نمی‌برد).
نتایج کلیدی
نتایج این RCT با توجه به بقای کلی، به نفع هیچ یک از دو بازوی درمانی نبود. یک مورد مرگ مرتبط با درمان در گروه پیوند وجود داشت و موردی از مرگ در گروه شیمی‌درمانی تنها گزارش نشد. هشت مورد عارضه جانبی شدید غیر-خونی در گروه پیوند و یک مورد در گروه فقط شیمی‌درمانی گزارش شد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی داده‌ها نامشخص بوده و فقط بر اساس یک RCT استوار شد. در حال حاضر، شواهد تحقیقاتی برای استفاده از شیمی‌درمانی با دوزهای بالا و به دنبال آن پیوند سلول‌های بنیادی هماتوپویتیک اتولوگ برای افراد مبتلا به سارکوم بافت نرم غیر-رابدمیوسارکوم محدود است. دستیابی به شواهد بیشتری از کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب مورد نیاز است.
داده‌های محدود از یک RCT با خطر سوگیری نامشخص و کیفیت متوسط تا بالای شواهد، بیانگر مزیتی از نظر بقا برای HDCT نبود. اگر این درمان پیشنهاد شود، باید فقط پس از بررسی دقیق بر اساس هر فرد و احتمالا فقط به عنوان بخشی از یک RCT با طراحی مناسب دریافت شود.
سارکوم‌های بافت نرم (soft tissue sarcoma; STS)، گروهی بسیار ناهمگن از تومورهای تو-پُر (solid) نادر بدخیم هستند. سارکوم‌های بافت نرم غیر -رابدومیوسارکوم (nonrhabdomyosarcoma soft tissue sarcoma; NRSTS)، متشکل از همه STSها به‌جز رابدومیوسارکوم هستند. در افراد مبتلا به بیماری متاستاتیک یا موضعی پیشرفته، انجام پیوند سلول‌های بنیادی هماتوپویتیک (hematopoietic stem cell transplantation; HSCT) اتولوگ پس از شیمی‌درمانی با دوز بالا (high-dose chemotherapy; HSCT)، یک درمان نجات‌بخش برنامه‌ریزی‌شده برای سمیّت خونی شدید مرتبط با HDCT محسوب می‌شود. پایه منطقی این به‌روزرسانی، تعیین این موضوع است که کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در این زمینه انجام شده یا خیر و اینکه انجام HSCT اتولوگ به دنبال HDCT، مزیتی برای بقای بیمار دارد یا خیر.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) پیوند سلول‌های بنیادی هماتوپویتیک (HSCT) اتولوگ پس از شیمی‌درمانی با دوز بالا (HDCT) برای تمام مراحل سارکوم‌های بافت نرم غیر-رابدومیوسارکوم (NRSTS) در کودکان و بزرگسالان.
برای این به‌روزرسانی، استراتژی جست‌وجو را جهت بهبود دقت و کاهش تعداد موارد نامرتبط بازبینی کردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 8)، PubMed از 2012 تا 6 سپتامبر 2016، و Embase از 2012 تا 26 سپتامبر 2016. پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات کنگره‌ها از 2012 تا 26 سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم.
وجود عبارات نشان‌دهنده STS و HSCT اتولوگ در عنوان یا چکیده ضروری بود. طراحی مطالعات را به RCT محدود کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که در آن‌ها، حداقل 80% شرکت‌کنندگان دارای تشخیص فهرست‌شده در هر نسخه‌ای از طبقه‌بندی سازمان جهانی بهداشت (WHO) بوده و به عنوان بدخیم طبقه‌بندی شدند. این جست‌وجو شامل کودکان و بزرگسالان بدون محدودیت سنی بود.
از پروسیجر‌های روش‌شناختی استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، بقای کلی و مورتالیتی مرتبط با درمان بودند.
تعداد 1549 مقاله را شناسایی کردیم؛ 85 مورد از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، 45 مورد از پایگاه‌های ثبت مطالعات، و 1419 مورد از خلاصه مقالات کنگره‌ها. استراتژی جست‌وجوی بازبینی‌شده، هیچ RCT بیشتری را شناسایی نکرد. در نسخه پیشین از این مرور، یک RCT را شناسایی کردیم که HSCT اتولوگ را به دنبال HDCT با شیمی‌درمانی با دوز استاندارد (SDCT) مقایسه کرد. این کارآزمایی، 87 شرکت‌کننده را که با توجه به 19 تومور با ماهیت مختلف به‌طور قابل‌توجهی ناهمگن بودند، تصادفی‌سازی کرد. داده‌های 83 شرکت‌کننده برای آنالیز موجود بودند.
در این کارآزمایی وارد شده، میزان بقای کلی (overall survival; OS) در سه سال 32.7% در بازوی HDCT در مقابل 49.4% در بازوی SDCT بود و تفاوتی میان گروه‌های درمانی دیده نشد (نسبت خطر (HR): 1.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70 تا 2.29، P = 0.44؛ 83 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). در زیر-گروهی از شرکت‌کنندگان که قبل از HDCT پاسخ کامل درمانی داشتند، بقای کلی در هردو گروه درمان بالاتر بوده و بقای کلی در سه سال، 42.8% در بازوی HDCT در برابر 83.9% در بازوی SDCT و به نفع گروه SDCT گزارش شد (HR: 2.92؛ 95% CI؛ 1.1 تا 7.6؛ P = 0.028؛ 1 مطالعه؛ 39 شرکت‌کننده).
نویسندگان در این تک-کارآزمایی وارد شده، یک مورد مرگ ناشی از لوکمی مرتبط با درمان را دو سال پس از HDCT گزارش کردند. آن‌ها همچنین عوارض جانبی شدید را در 22 شرکت‌کننده از بازوی HDCT و 51 شرکت‌کننده از بازوی SDCT، با درجه 3 تا 4 از طبقه‌بندی WHO ارزیابی کردند. نویسندگان، وقوع 11 مورد رویداد مربوط به سمیّت مرتبط با دستگاه گوارش، عفونت، درد، یا آستنی (ضعف) را در بازوی HDCT و یک مورد را در بازوی SDCT گزارش کردند (شواهد با کیفیت متوسط). ایجاد نئوپلازی ثانویه ذکر نشد. خطر سوگیری (bias) این مطالعه را نامشخص ارزیابی کردیم، زیرا سه مورد از هفت آیتم دارای خطر سوگیری نامشخص و چهار مورد با خطر سوگیری پائین بودند. بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، سه مورد را با کیفیت بالا ارزیابی کرده و سه مورد گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.