هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف این مرور کاکرین ارزیابی تاثیر قراردادهای مراکز خدمات مراقبت سلامت است. محققان کاکرین در جست‌وجوی مطالعات مرتبط برای پاسخ به این سوال بودند. دو مطالعه معیارهای ورود آنها را برای این مرور داشتند.
پیام‌های کلیدی
بستن قرارداد خدمات مراقبت سلامت ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در استفاده افراد از خدمات مراقبت سلامت یا سلامت کودکان ایجاد کند، گرچه این امر احتمالا مقدار پولی را که افراد صرف مراقبت سلامت می‌کنند کاهش می‌دهد. برای اندازه‌گیری تاثیرات قرارداد بر سلامت افراد، بر استفاده افراد از خدمات مراقبت سلامت و بر چگونگی عملکرد خوب سیستم‌های سلامت نیاز به مطالعات بیش‌تری داریم. هم‌چنین باید در مورد تاثیرات بالقوه (منفی) قرارداد، مانند تقلب و فساد و تعیین این‌که این کار برای گروه‌های خاص در جمعیت مزایا و مضراتی دارد یا خیر، بیش‌تر بدانیم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
هنگامی که دولت‌ها برای خدمات مراقبت سلامت قرارداد می‌بندند، برای ارائه این خدمات، قرارداد را به سازمان‌های غیر-دولتی می‌دهند.
بستن قرارداد خدمات مراقبت سلامت در بسیاری از کشورهای با سطح درآمد متوسط شایع و در کشورهای با سطح درآمد پائین شایع‌تر است. در بسیاری از این کشورها، خدمات دولتی یا کم هستند یا به آسانی قابل دسترس نیستند. از سوی دیگر، سازمان‌های خصوصی مراقبت سلامت اغلب گسترده‌تر هستند و گاهی هم توسط اهدا کنندگان بین‌المللی به خوبی تامین مالی می‌شوند. با اعطای قرارداد خدمات مراقبت سلامت به این سازمان‌ها، دولت‌ها می‌توانند خدمات مراقبت سلامت را در دسترس افراد بیش‌تری قرار دهند، به عنوان مثال، افرادی که در مناطق روستایی و دورافتاده هستند.
با این حال، بستن قرارداد ممکن است گران‌تر از روش ارائه خدمات مراقبت سلامت در مقایسه با خدمات ارائه شده توسط دولت‌های خود باشد. بعضی از دولت‌ها ممکن است مدیریت سازمان‌های غیر-دولتی را دشوار دانسته و اطمینان حاصل کنند که پیمانکاران مراقبت‌های استانداردی با کیفیت بالا ارائه می‌دهند. روند ارائه و مدیریت قراردادها ممکن است فرصت‌هایی را برای تقلب و فساد ایجاد کنند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نویسندگان مرور دو مطالعه را یافتند که معیارهای ورود را به این مرور داشتند. یک مطالعه از کامبوج بود. این مطالعه مناطقی را که خارج از خدمات مراقبت سلامت بودند در برابر مناطقی که خدمات مراقبت سلامت توسط دولت به آنها ارائه می‌شد مقایسه کرد. مطالعه دوم از گواتمالا بود. این مطالعه آن‌چه را که پیش و پس از بستن قرارداد برای خدمات پیشگیرانه، ارتقا دهنده و شفابخش درمانی پایه رخ داد، ارزیابی کرد. این مطالعات نشان داد که بستن قرارداد:
- احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در جذب ایمن‌سازی کودکان، استفاده زنان از مراجعه به مراقبت‌های پیش از زایمان، یا استفاده زنان از روش‌های پیشگیری از بارداری ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط).
- ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد کودکانی که پیش از یک سالگی می‌میرند، یا از اسهال رنج می‌برند ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین)؛ و
- احتمالا میزان پولی را که افراد صرف مراقبت سلامت خود می‌کنند کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط).
مطالعات وارد شده تاثیر بستن قرارداد را بر عدالت (تساوی) در استفاده از خدمات مراقبت سلامت یا بر عوارض جانبی مانند تقلب و فساد گزارش نکردند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به دنبال مطالعاتی بودند که تا اپریل 2017 منتشر شدند.
این نسخه به‌روز، یافته‌های مرور اصیل را تایید می‌کند. احتمالا بستن قرارداد، هزینه‌های مالی فردی را برای مراقبت‌های درمانی کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)، اما احتمالا در استفاده از بهداشت یا پیامدهای ارائه خدمات تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط تا پائین). بنابراین برنامه‌های بستن قرارداد ممکن است بهتر یا بدتر از خدمات ارائه شده توسط دولت نباشد، اگر چه مطالعات دقیق طراحی شده اضافی ممکن است این نتیجه را تغییر دهد. این منابع علمی نمونه‌های بسیاری را از برنامه‌های قراردادی ارائه می‌دهد، که نشان می‌دهد این یک پاسخ عملی برای مواقعی است که دولت‌ها مراقبت سلامت بالینی خوبی را ارائه می‌کنند. برنامه‌های بستن قرارداد در آینده باید درون یک طرح مطالعاتی دقیق طراحی شوند تا امکان اندازه‌گیری معتبر و قابل اطمینان از تاثیرات آنها فراهم شود. چنین مطالعاتی باید شامل پژوهش‌های کیفی باشند تا دیدگاه اجرا کنندگان و استفاده کنندگان از برنامه را ارزیابی کرده، و مکانیسم‌های اجرایی را رکورد کنند. این رویکرد ممکن است امکانات و موانع اجرای موفقیت‌آمیز چنین برنامه‌هایی را نشان دهد.
بستن قرارداد خدمات سلامت دولتی یک استراتژی مالی است که شیوه استفاده از صندوق‌های دولتی مورد استفاده را برای ارائه خدمات توسط ارائه‌دهندگان خدمات سلامت غیر-دولتی (non-governmental health service providers; NGPs) کنترل می‌کند. این امر، قرارداد بین دولت و NGP و جزئیات مکانیسم‌ها و شرایطی را که در آن مراقبت سلامت دوم از جانب دولت باید ارائه شود، نشان می‌دهد. هدف از بستن قرارداد، بهبود ارائه و استفاده از خدمات مراقبت سلامت است. این مرور نسخه به‌روز شده مرور کاکرین است که اولین بار در سال 2009 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات قرارداد خدمات سلامت بالینی دولتی بر ارائه دهنده(گان) خدمات غیر-دولتی، بر (1) استفاده از خدمات سلامت بالینی؛ (2) بهبود پیامدهای سلامت جمعیت؛ (3) بهبود استفاده از این خدمات؛ (4) هزینه‌ها و هزینه-اثربخشی ارائه خدمات؛ و (5) بهبود عملکرد سیستم‌های سلامت.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS؛ EconLit؛ ProQuest و بهداشت جهانی را در 07 اپریل 2017، به همراه دو پایگاه ثبت کارآزمایی - ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی - در 17 نوامبر 2017 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به صورت مجزا و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل و بعد، مطالعات سری زمانی منقطع و مطالعات با اندازه‌گیری‌های مکرر، که به مقایسه خدمات سلامت بالینی ارائه شده توسط دولت در برابر قرارداد NGPها، یا مقایسه مدل‌های مختلف خدمات سلامت بالینی ارائه شده غیر-دولتی پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم تمام موارد رکورد شده را غربالگری کرده، به استخراج داده‌های به دست آمده از مطالعات وارد شده و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. تاثیر خالص را برای تمام پیامدها محاسبه کردیم. یک مقدار مثبت به نفع مداخله بود در حالی که مقدار منفی به نفع کنترل بود. تخمین اثرگذاری با 95% فواصل اطمینان ارائه می‌شوند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم و جدول خلاصه یافته‌ها را تهیه کردیم.
دو مطالعه را وارد کردیم، یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده انجام شده در کامبوج، و یک مطالعه کنترل شده قبل و بعد در گواتمالا. هر دو مطالعه گزارش دادند که قرارداد بیش از 12 ماه احتمالا در (1) جذب ایمن‌سازی کودکان 12 تا 24 ماهه (شواهد با قطعیت متوسط)، (2) تعداد زنانی که بیش از دو بار مراقبت‌های پیش از زایمان دریافت کردند (شواهد با قطعیت متوسط)، و (3) استفاده زنان از داروهای ضد-بارداری (شواهد با قطعیت متوسط) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند.
کارآزمایی کامبوج گزارش داد که قرارداد ممکن است در میزان مرگ‌ومیر در بیش از 12 ماه در کودکان کمتر از یک سال (تاثیر خالص: 4.3-%؛ تاثیر مداخله: P = 0.36؛ خطای استاندارد خوشه‌ای (SE): %3.0؛ شواهد با قطعیت پائین) و هم‌چنین بروز اسهال در دوران کودکی (تاثیر خالص: 16.2-%؛ تاثیر مداخله: P = 0.07؛ SE خوشه‌ای: 19.0%؛ شواهد با قطعیت پائین) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند. مطالعه کامبوج نشان داد که بستن قرارداد احتمالا هزینه‌های مالی فردی صرف شده را برای مراقبت‌های درمانی طی بیش از 12 ماه کاهش می‌دهد (تاثیر خالص: 19.25- $ (2003 USD)، تاثیر مداخله: P = 0.01؛ SE خوشه‌ای: 5.12 $؛ شواهد با قطعیت متوسط). مطالعات وارد شده کیفیت استفاده از خدمات سلامت بالینی و عوارض جانبی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.