پیشینه
آسیب‌های تروماتیک مغزی (traumatic brain injury) (آسیب به سر) به طور فزاینده‌ای شایع هستند، و تاثیر آنها بر زندگی افراد می‌تواند ویران‌گر باشد. بسته به اینکه کدام بخش از مغز و تا چه حد آسیب دیده، اختلالات می‌توانند عملکردهای فیزیکی مانند راه رفتن، و استفاده از دست‌ها و پاها، یا عملکردهای ذهنی (که تحت عنوان «عملکردهای شناختی» (cognitive functions) نیز شناخته می‌شوند) را تحت تاثیر قرار دهند. مشکلات مربوط به عملکردهای ذهنی می‌تواند مربوط به حافظه، درک زبان، استفاده از کلمات مناسب برای بیان خود، تجزیهوتحلیل گزینه‌ها در یک وضعیت و تصمیم‌گیری مناسب باشد. مشکلات مربوط به عملکردهای ذهنی می‌تواند منجر به مشکلاتی در «فعالیت‌های اشتغالی» (occupational activities) شود، این یک اصطلاح است که به استخدام، تعلیم و آموزش و مدیریت روتین روزانه اشاره می‌کند. محدودیت‌های مربوط به این فعالیت‌ها می‌تواند منجر به کیفیت پائین زندگی و خروج از زندگی اجتماعی شود.
«توانبخشی شناختی» (cognitive rehabilitation) اصطلاحی است که برای اشاره به آموزش ارائه شده به افراد مبتلا به آسیب مغزی برای نشان دادن و بهبود توانایی‌های ذهنی خاص که اختلال نامیده می‌شوند، استفاده می‌شود. توانبخشی معمولا برای بهبود بازگشت به کار، استقلال در مدیریت روتین روزانه، و کیفیت زندگی انجام می‌شود.
سوال مطالعه مروری
آیا توانبخشی شناختی در افراد مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی، بازگشت به کار، استقلال در فعالیت‌های روزانه، همبستگی در جامعه و کیفیت زندگی آنها را بهبود می‌بخشد؟
ویژگی‌های مطالعه
ما نه مطالعه را با 790 شرکت‌کننده وارد کردیم. هفت مطالعه در ایالات متحده و یک مطالعه در استرالیا و چین انجام شدند. مدت زمان پیگیری (پایش) در مطالعات بین دو هفته و دو سال متغیر بود.
یافته‌های کلیدی
توانبخشی شناختی در مقایسه با عدم درمان
شواهد کافی وجود نداشت که بتوان درباره اینکه توانبخشی شناختی، در مقایسه با عدم استفاده از درمان دیگر، منجر به بازگشت بهتر به کار، همبستگی در جامعه یا کیفیت زندگی در بزرگسالان مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک می‌شود نتیجه‌گیری کرد. کیفیت این شواهد را به دلیل گزارش‌دهی ضعیف درباره روش‌های استفاده شده و نتایج، پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم.
توانبخشی شناختی در مقایسه با توانبخشی متعارف دیگر
برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه بزرگسالان مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک که توانبخشی شناختی دریافت می‌کنند در مقایسه با بزرگسالانی که توانبخشی متعارف دریافت می‌کنند، بازگشت به کار بهتر، استقلال در زندگی روزمره، همبستگی در جامعه یا کیفیت زندگی بهتری دارند یا خیر، شواهد کافی وجود نداشت. به دلیل گزارش‌دهی ضعیف روش‌های استفاده شده، انواع مختلف درمان «متعارف» و نتایج غیر-دقیق، کیفیت شواهد مربوط به این پیامدها را بین متوسط و بسیار پائین قضاوت کردیم.
آموزش توانبخشی شناختی مبتنی بر خانه در مقایسه با آموزش مبتنی بر بیمارستان
در یک مطالعه روی پرسنل نظامی فعال، افرادی که برنامه خانگی برای آموزش توانبخشی شناختی دریافت کردند در مقایسه با افرادی که این آموزش را در بیمارستان دریافت کردند، بازگشت به کار مشابهی داشتند. کیفیت این شواهد را به دلیل نتایج غیر-دقیق متوسط قضاوت کردیم.
انواع مختلف توانبخشی شناختی در مقایسه با یکدیگر
یک مطالعه، توانبخشی شناختی نوع کارآزمایی و خطا (شناختی-تعلیمی) را با نوع دیگری از توانبخشی شناختی مقایسه کرد که دستورالعمل‌هایی را برای جلوگیری از خطا (عملکردی-تجربی) برای جانبازان یا پرسنل نظامی فعال مبتلا به آسیب تروماتیک مغزی ارائه کرد. این مطالعه شواهدی برای نشان دادن اینکه یک نوع توانبخشی شناختی در بهبود بازگشت به کار یا توانایی مستقل زندگی کردن بهتر از انواع دیگر است، نیافت. کیفیت شواهد را به دلیل نتایج غیر-دقیق، متوسط (بازگشت به کار) و پائین (توانایی مستقل زندگی کردن) قضاوت کردیم.
هیچ کدام از این مطالعات اطلاعاتی را در مورد آسیب‌های توانبخشی شناختی گزارش نکردند.
شواهدی با کیفیت خوب برای حمایت از نقش توانبخشی شناختی در مقایسه با عدم مداخله یا توانبخشی متعارف در بهبود بازگشت به کار، استقلال در ADL، همبستگی در جامعه یا کیفیت زندگی بزرگسالان مبتلا به TBI وجود ندارد. شواهد با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد توانبخشی شناختی که به صورت یک برنامه خانگی ارائه می‌شود، در بهبود بازگشت به وضعیت کاری میان پرسنل نیروی ارتش فعال مبتلا به TBI متوسط تا شدید، با توانبخشی شناختی مبتنی بر بیمارستان مشابه است. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که یک استراتژی توانبخشی شناختی (شناختی تعلیمی) در دستیابی به بازگشت به کار در سربازان یا پرسنل نظامی مبتلا به TBI بهتر از استراتژی دیگر (تجربی عملکردی) نیست.
اختلال شناختی در افراد مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک (traumatic brain injury; TBI) می‌تواند جنبه‌های متعدد عملکرد روزانه آنها را تحت تاثیر قرار دهد. توانبخشی شناختی (cognitive rehabilitation)، بهبود بالینی معنی‌داری را در بعضی از مهارت‌های شناختی به وجود می‌آورد. با این حال، اینکه این مهارت‌های شناختی بهبود یافته منجر به بهبود در سایر جنبه‌های کلیدی زندگی روزمره می‌شود یا خیر، نامطمئن نیست. ما این موضوع را ارزیابی کردیم که توانبخشی شناختی برای افراد مبتلا به TBI باعث بهبود بازگشت به کار، استقلال در فعالیت‌های روزانه، همبستگی در جامعه و کیفیت زندگی می‌شود یا خیر.
ارزیابی تاثیرات توانبخشی شناختی بر بازگشت به کار، استقلال در فعالیت‌های روزانه، همبستگی در جامعه (پیامدهای کار) و کیفیت زندگی افراد مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک، و تعیین اینکه کدام استراتژی توانبخشی شناختی این پیامدها را بهتر می‌کند.
ما CENTRAL (کتابخانه کاکرین، شماره 3، 2017)؛ MEDLINE (OvidSP)؛ Embase (OvidSP)؛ PsycINFO (OvidSP)، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را تا 30 مارچ 2017 جست‌وجو کردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موجود درباره توانبخشی شناختی در مقایسه با سایر مداخلات غیر-فارماکولوژیک برای افراد مبتلا به TBI را شناسایی کردیم. مطالعاتی را وارد کردیم که حداقل یکی از پیامدهای مرتبط زیر را گزارش کند: بازگشت به کار، استقلال در فعالیت‌های زندگی روزمره (activities of daily living; ADL)، همبستگی در جامعه و کیفیت زندگی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را وارد کردند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ناهمگونی بین مطالعات وارد شده را بررسی کردیم و فقط زمانی که توانستیم بیش از یک مطالعه را در یک مقایسه وارد کنیم، متاآنالیز (meta-analysis) انجام دادیم. از برنامه کامپیوتری آنلاین GRADEpro برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم، و جداول «خلاصه یافته‌ها» را ایجاد کردیم.
ما نه مطالعه را با 790 شرکت‌کننده وارد کردیم. سه کارآزمایی (160 شرکت‌کننده) توانبخشی شناختی را در برابر عدم درمان، چهار کارآزمایی (144 شرکت‌کننده) توانبخشی شناختی را در برابر درمان متعارف، یک کارآزمایی (120 شرکت‌کننده) توانبخشی شناختی مبتنی بر بستری در بیمارستان را در برابر برنامه‌های خانگی، و یک کارآزمایی (366 شرکت‌کننده) یک استراتژی شناختی را در برابر استراتژی شناختی دیگر مقایسه کردند. میان مطالعات وارد شده، سه مطالعه را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم.
تفاوتی بین توانبخشی شناختی و عدم مداخله در بازگشت به کار وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 1.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 4.39؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بین توانبخشی شناختی هفته‌ای دو بار به مدت هشت هفته و عدم درمان از نظر همبستگی در جامعه (مقیاس همبستگی مجدد روانی‌اجتماعی سیدنی (Sydney Psychosocial Reintegration Scale)) تفاوتی وجود نداشت: تفاوت میانگین (MD): 2.90-؛ 95% CI؛ 12.57- تا 6.77؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). از نظر کیفیت زندگی بین توانبخشی شناختی و عدم مداخله بلافاصله پس از مداخله 12 هفته‌ای تفاوتی وجود نداشت (MD: 0.30؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.78؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ مطالعه‌ای تاثیر بر استقلال در ADL را گزارش نکرد.
در یک مطالعه، در پیگیری شش ماهه، بین توانبخشی شناختی و درمان متعارف از لحاظ بازگشت به وضعیت کاری (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.87 تا 2.33؛ شواهد با کیفیت پائین)، در دو مطالعه، در سه تا چهار هفته پیگیری از لحاظ استقلال در ADL (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.01-؛ 95% CI؛ 0.62- تا 0.61؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، در سه مطالعه در پیگیری سه هفته تا شش ماه، از لحاظ همبستگی در جامعه (پرسشنامه همبستگی در جامعه (Community Integration Questionnaire): MD: 0.05؛ 95% CI؛ 1.51- تا 1.62؛ شواهد با کیفیت پائین)، و در یک مطالعه در پیگیری شش ماهه از لحاظ کیفیت زندگی (مقیاس کیفیت زندگی درک شده (Perceived Quality of Life scale): MD: 6.50؛ 95% CI؛ 2.57- تا 15.57؛ شواهد با کیفیت متوسط) تفاوتی وجود نداشت.
برای کارکنان پرسنل نیروی فعال دارای جراحت بسته متوسط تا شدید سر، بین تجویز هشت هفته‌ای توانبخشی شناختی به صورت برنامه خانگی و توانبخشی شناختی مبتنی بر بیمارستان در دستیابی به بازگشت به کار طی یک سال پیگیری تفاوتی وجود نداشت (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.05؛ شواهد با کیفیت متوسط). این مطالعه تاثیر بر استقلال در ADL، همبستگی در جامعه یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
بین یک استراتژی توانبخشی شناختی (شناختی تعلیمی) و استراتژی دیگر (تجربی عملکردی) برای جانبازان یا پرسنل نیروی خدماتی نظامی فعال بزرگسال مبتلا به TBI متوسط تا شدید (یک مطالعه با 366 شرکت‌کننده و یک سال پیگیری) از لحاظ بازگشت به کار (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.46؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا استقلال در ADL (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.08؛ شواهد با کیفیت پائین) تفاوتی وجود نداشت. این مطالعه تاثیر بر همبستگی در جامعه یا بر کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
هیچ یک از مطالعات، عوارض جانبی توانبخشی شناختی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.