پیشینه
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) یک اختلال روانی با شروع در دوران کودکی است که در 50% بیماران تا دوران بزرگسالی هم ادامه می‌یابد. از نقطه نظر بالینی، ADHD با بیش‌فعالی، ناپایداری خلق‌وخو، کج‌خلقی، اشکال در حفظ توجه، نداشتن سازمان‌دهی و رفتارهای تحریک‌پذیر مشخص می‌شود. وقوع سایر اختلال‌ها به‌صورت همزمان با این اختلال شایع است، خصوصا اختلالات خلق‌وخو و سوءمصرف مواد. تصور می‌شود آمفتامین‌ها (amphetamines) (نوعی تحریک کننده) برای بهبود نشانه‌های ADHD موثر هستند، اما نگرانی‌هایی در مورد ایمنی آنها در مصرف منظم توسط بیماران مبتلا به ADHD وجود دارد.
سوال مطالعه مروری
به بررسی این موضوع پرداختیم که درمان با آمفتامین‌ها نشانه‌های ADHD را در بزرگسالان بهبود می‌بخشد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
مرورگران 19 مطالعه را یافتند که 2521 بیمار را وارد کرده بودند. اغلب بیماران مرد (57.2%)، میان‌سال (میانگین سنی 35.3 سال) و سفیدپوست (84.5%) بودند. این مطالعات آمفتامین‌ها را با دارونما (placebo) (ماده‌ای که شبیه آمفتامین‌ها به نظر می‌رسد اما هیچ ماده فعالی ندارد)، و سه مطالعه هم‌چنین آمفتامین‌ها را با دیگر داروها مانند گوانفاسین (guanfacine)؛ مودافینیل (modafinil) و پاروکستین (paroxetine) مقایسه کردند. در این مرور، ما تاثیرات سه نوع مختلف آمفتامین‌ها را بررسی کردیم: دگزامفتامین (dexamphetamine) (از 10.2 تا 21.8 mg/d)، لیزدگزامفتامین (lisdexamfetamine) (از 30 تا 70 mg/d)، و نمک مخلوط آمفتامین (mixed amphetamine salts; MAS) (از 12.5 تا 80 mg/d). طول دوره درمان از یک تا 20 هفته متغیر بود. هجده مطالعه در آمریکا و یک مطالعه در آمریکا و کانادا انجام شده بود. ده مطالعه به‌صورت چند-مرکزی انجام شده بود. منابع مالی مطالعات در همه موارد به جز دو مطالعه گزارش شده بود. شانزده مطالعه توسط کمپانی‌های داروسازی و یک مطالعه توسط بودجه دولتی تامین اعتبار شده بود.
همه آمفتامین‌ها، از نظر بیماران، شدت نشانه‌های ADHD را کاهش دادند. لیزدگزامفتامین و MAS هم‌چنین شدت نشانه‌های ADHD را از نظر پرشکان کاهش دادند؛ اما دگزامفتامین نتوانست اثری داشته باشد. در مجموع، آمفتامین‌ها نتوانستند افراد بیشتری را روی درمان نگاه دارند و با خطر بیشتر توقف درمان، به دلیل بروز حوادث جانبی، همراه بودند. ما شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهند دوزهای بالاتر بهتر از دوزهای کمتر عمل می‌کنند. هیچ تفاوتی در اثربخشی میان آمفتامین‌هایی که دوره‌های طولانی‌تری از زمان عمل می‌کنند، در برابر آمفتامین‌هایی که دوره‌های کوتاه‌تری دارند، نیافتیم. بنابراین، به‌نظر می‌رسد درمان کوتاه-مدت با آمفتامین‌ها شدت نشانه‌های ADHD را کاهش می‌دهند؛ اما نیاز است مطالعاتی انجام شود تا به ارزیابی تاثیرات آمفتامین‌ها در طولانی‌مدت بپردازند. هیچ تفاوتی را از لحاظ اثربخشی میان آمفتامین‌ها و گوانفاسین، مودافینیل یا پاروکستین نیافتیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای همه پیامدها، به دلایل متعددی، پائین تا بسیار پائین بودند، عمدتا به این دلیل که احتمالا بیماران می‌دانستند چه درمانی را دریافت کرده‌اند؛ تعداد مطالعات و افراد شرکت‌کننده کم بودند، که منجر به دستیابی به نتایج غیر-دقیق برای اغلب پیامدها می‌شد؛ مطالعات با مشکلاتی در طراحی خود مواجه بودند؛ و برای بعضی پیامدها، نتایج متفاوتی از کارآزمایی‌ها به دست آمد.
آمفتامین‌ها شدت نشانه‌های ADHD را بهبود می‌بخشند، چه از نظر پزشکان و چه از منظر بیماران، در کوتاه-مدت، اما نگهداشت درمان را بهبود نمی‌دهند. آمفتامین‌ها به دلیل حوادث جانبی، با ریزش نمونه (attrition) بالاتری همراه هستند. دوره کوتاه مطالعات همراه با معیارهای محدود کننده ورود آنها، راستی‌آزمایی خارجی این یافته‌ها را محدود می‌کند. علاوه بر این، هیچ یک از مطالعات وارد شده با خطر پائین سوگیری همراه نبودند. در مجموع، کیفیت شواهد گردآوری شده در این مرور پائین یا بسیار پائین است.
اختلال نقص توجه و بیش‌فعالی (attention deficit hyperactivity disorder; ADHD) یک اختلال با شروع در دوران کودکی است که ویژگی‌های آن عبارتند از عدم توجه، بیش‌فعالی، و تحریک‌پذیری. ADHD می‌تواند تا دوره بزرگسالی ادامه یابد و عملکرد اجتماعی و شغلی، هم‌چنین کیفیت زندگی و سلامت فرد را متاثر کند. این وضعیت اغلب با دیگر اختلالات روانی مانند اختلالات سوء مصرف مواد و اضطراب و خلق‌وخو همراه است. آمفتامین‌ها (amphetamines) برای درمان بزرگسالان مبتلا به ADHD استفاده می‌شوند، اما عدم قطعیت‌هایی در مورد اثربخشی و ایمنی آنها هم‌چنان باقی است.
بررسی اثربخشی و ایمنی آمفتامین‌ها برای درمان بزرگسالان مبتلا به ADHD.
در آگوست 2017، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و 10 بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم و در استنادات مطالعات وارد شده نیز به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین با نویسندگان مسئول همه مطالعات وارد شده، دیگر متخصصان در این حوزه، و کمپانی دارویی Shire تماس گرفتیم، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده و مرورها را برای یافتن مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام جست‌وجو کردیم. برای هر مطالعه وارد شده، جست‌وجویی را در استنادات آن در Web of Science انجام دادیم تا هر گونه مطالعات بعدی را که ممکن است به آن استناد داده باشد، بیابیم.
به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم که به مقایسه اثربخشی آمفتامین‌ها با هر دوزی در برابر دارونما (placebo) یا یک مداخله فعال، برای درمان ADHD در بزرگسالان 18 سال و بالاتر، پرداخته باشند.
دو نویسنده مرور داده‌ها را از هر مطالعه وارد شده استخراج کردند. از تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و خطر نسبی (RR)، به ترتیب، برای ارزیابی پیامدهای پیوسته و دو-حالتی استفاده کردیم. یک تجزیهوتحلیل طبقه‌بندی شده برای تعیین اهمیت متغیرهای تعدیل کننده انجام دادیم. کارآزمایی‌ها را از نظر خطر سوگیری (bias) و رسم یک نمودار قیفی (funnel plot)، به منظور تعیین احتمال وجود سوگیری انتشار بررسی کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) طبقه‌بندی کردیم، که بر اساس ارزیابی خطر درون کارآزمایی، مستند بودن شواهد، ناهمگونی داده‌ها، دقت تخمین‌های اثرگذاری و خطر سوگیری انتشار، در سطوح بالا، متوسط، پائین و بسیار پائین قرار گرفتند.
19 مطالعه را وارد کردیم که سه نوع از آمفتامین‌ها را بررسی کرده بودند: دگزامفتامین (dexamphetamine) (10.2 mg/d تا 21.8 mg/d)؛ لیزدگزامفتامین (lisdexamfetamine) (30 mg/d تا 70 mg/d)، و نمک مخلوط آمفتامین ((mixed amphetamine salts; MAS)؛ 12.5 mg/d تا 80 mg/d). این مطالعات 2521 شرکت‌کننده داشتند؛ اغلب آنها میان‌سال (35.3 سال)، مردان سفیدپوست (57.2%)، و مبتلا به یک نوع ترکیبی از ADHD؛ (78.8%) بودند. هجده مطالعه در ایالات متحده آمریکا، و یک مطالعه در کانادا و آمریکا انجام شده بود. ده مطالعه به‌صورت چند-مرکزی انجام شده بودند. همه مطالعات با کنترل دارونما انجام شده و سه مطالعه هم در برگیرنده مقایسه کننده فعال بودند: گوانفاسین (guanfacin)، مودافینیل (modafinil) و پاروکستین (paroxetine). اغلب مطالعات دوره پیگیری کوتاه-مدتی داشتند و میانگین طول مدت مطالعات نیز 5.3 هفته گزارش شد.
هیچ مطالعه‌ای را با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌های ابزار «خطر سوگیری» کاکرین نیافتیم، عمدتا به دلیل آنکه آمفتامین‌ها تاثیرات عینی قوی دارند و ممکن است گروه درمانی را مشخص کنند، اما هم‌چنین به این دلیل که ما سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) را هم مشاهده کردیم و به این دلیل که ما نتوانستیم احتمال تاثیر انتقال را در مطالعاتی که طراحی متقاطع داشتند، منتفی بدانیم.
شانزده مطالعه از کمپانی‌های دارویی و یک مطالعه از بودجه عمومی تامین اعتبار شده و دو مطالعه منبع تامین مالی خود را گزارش نکرده بودند.
آمفتامین در برابر دارونما
شدت نشانه‌های ADHD: ما شواهدی را با کیفیت پائین تا بسیار پائین یافتیم که پیشنهاد می‌کردند آمفتامین‌ها شدت نشانه‌های ADHD را، آنطور که پزشکان (SMD: -0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.04- تا 0.75- ؛ 13 مطالعه؛ 2028 شرکت‌کننده) و بیماران (SMD: -0.51؛ 95% CI؛ 0.75- تا 0.28-؛ شش مطالعه؛ 120 شرکت‌کننده) رتبه‌دهی می‌کنند، کاهش می‌دهند.
دوره نگهداشت (retention): در مجموع، شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم که پیشنهاد می‌دهند آمفتامین‌ها دوره نگهداشت را در درمان بهبود نمی‌دهند (خطر نسبی (RR): 1.06؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.13؛ 17 مطالعه؛ 2323 شرکت‌کننده).
حوادث جانبی:در مجموع، دریافتیم که آمفتامین‌ها با افزایش نسبت بیمارانی همراه هستند که درمان را به دلیل حوادث جانبی کنار گذاشتند (RR: 2.69؛ 95% CI؛ 1.63 تا 4.45؛ 17 مطالعه؛ 2409 شرکت‌کننده).
نوع آمفتامین‌ها: تفاوت‌هایی را میان آمفتامین‌ها برای شدت نشانه‌های ADHD که توسط پزشکان رتبه‌دهی شدند، پیدا کردیم. هم لیزدگزامفتامین (SMD: -1.06؛ 95% CI؛ 1.26- تا 0.85-؛ هفت مطالعه؛ 896 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و هم MAS (SMD: -0.80؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.66-؛ پنج مطالعه؛ 1083 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) شدت نشانه‌های ADHD را کاهش دادند. در مقابل، شواهدی را نیافتیم که نشان دهند دگزامفتامین شدت نشانه‌های ADHD را کاهش می‌دهد (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.80- تا 0.32؛ یک مطالعه؛ 49 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). علاوه بر این، همه آمفتامین‌ها در کاهش شدت نشانه‌های ADHD، از منظر بیماران، اثربخش بودند (دگزامفتامین: SMD: -0.77؛ 95% CI؛ 1.14- تا 0.40-؛ دو مطالعه؛ 35 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ لیزدگزامفتامین: SMD: -0.33؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.01-؛ سه مطالعه؛ 67 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ MAS: SMD: -0.45؛ 95% CI؛ 1.02- تا 0.12؛ یک مطالعه؛ 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
دوز دارو در زمان تکمیل مطالعه:دوزهای متفاوت از آمفتامین‌ها به نظر نمی‌رسد که با تفاوت‌ها در اثربخشی دارو مرتبط باشند.
نوع فرمولاسیون تحویل دارو: فرمولاسیون‌های پیوسته‌رهش و سریع‌رهش را بررسی کردیم اما تفاوتی میان آنها برای پیامدها نیافتیم.
آمفتامین‌ها در برابر داروهای دیگر
شواهدی به‌دست نیاوردیم که نشان دهد آمفتامین‌ها در مقایسه با مداخلات دارویی دیگر، شدت نشانه ADHD را بهبود می‌بخشند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.