استفاده از نیتروگلیسیرین برای خارج کردن جفت باقی‌مانده

خارج نشدن جفت پس از زایمان واژینال یک رویداد غیر-معمول است که در صورت عدم درمان می‌تواند با خونریزی قابل توجه و حتی مرگ‌ومیر مادر همراه باشد. جفت باقی‌مانده از دیواره رحم جدا می‌شود اما ممکن است گیر کرده و نتواند از طریق دهانه رحم خارج شود یا اصلا از دیواره رحم جدا نشود زیرا به دلیل مهار جفتی ناشی از انقباضات رحمی، جفت از دیواره آن جدا نمی‌شود. مدیریت مرسوم آن شامل بی‌حسی نخاعی یا عمومی است تا امکان وارد کردن دست را به داخل رحم برای خارج کردن دستی جفت فراهم کند، این کار خطر عفونت و بیهوشی را به همراه داشته و نیازمند امکانات خاصی است. استفاده از داروهای شل کننده رحم (توکولیتیک‌ها (tocolytics))، چه به‌تنهایی و چه همراه با سایر داروها برای تحریک انقباضات رحم (یوتروتونیک‌ها (uterotonics))، ممکن است باعث خروج جفت شده و از نیاز به انجام این پروسیجر تهاجمی جلوگیری کند. این مرور شامل سه کارآزمایی بود که به‌طور تصادفی 175 زن را با جفت باقی‌مانده بیش از 15 دقیقه پس از زایمان، یا به دارونما (placebo) یا به توکولیتیک نیتروگلیسیرین (nitroglycerin)، اختصاص دادند. بیماران در هر دو گروه اکسی‌توسین (oxytocin) را برای تحریک انقباضات رحمی دریافت کردند. تجویز ترکیبی از نیتروگلیسیرین و اکسی‌توسین نیاز را به برداشتن دستی جفت، از دست دادن خون و بروز خونریزی شدید پس از زایمان کاهش نداد. تجویز نیتروگلیسیرین باعث سردرد نشد، اما کاهش خفیف فشار خون و افزایش ضربان قلب را ایجاد کرد. دو مورد از سه کارآزمایی خطر پائین سوگیری (bias) داشتند، اما این نتیجه نیاز به تائید در کارآزمایی‌های بزرگ‌تر با حجم نمونه کافی دارد تا نقش نیتروگلیسیرین و دیگر داروهای توکولیتیک را در مدیریت زیر-گروه‌های مختلف از جفت باقی‌مانده تائید کند. کارآزمایی‌ها در این مرور، نوع جفت باقی‌مانده را مشخص نکردند. توضیحی را درباره برخی از اصطلاحات علمی که در این مرور استفاده می‌شوند، در یک واژه‌نامه گنجانده‌ایم (به پیوست 1 مراجعه کنید).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در موارد جفت باقی‌مانده، داده‌های موجود کنونی نشان می‌دهند که استفاده از NTG به‌تنهایی نیاز را به خارج کردن جفت به صورت دستی کاهش نمی‌دهد. این مداخله باعث افزایش بروز خونریزی شدید پس از زایمان و نیاز به ترانسفیوژن خون نشد. از نظر همودینامیکی، NTG تاثیری قابل توجه اما خفیف بر ضربان نبض و فشار خون داشت.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

جفت باقی‌مانده (retained placenta) حدود 0.5% تا 3% از زنان را پس از زایمان تحت تاثیر قرار می‌دهد و در صورتی که درمان نشود، موربیدیتی قابل توجهی در پی خواهد داشت. استفاده از نیتروگلیسیرین (nitroglycerin; NTG)، چه به‌تنهایی و چه در ترکیب با یوتروتونیک‌ها (uterotonic)، ممکن است برای به حداقل رساندن نیاز به خارج کردن دستی جفت در اتاق جراحی و تحت بی‌حسی مفید باشد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و مضرات NTG به عنوان یک توکولیتیک (tocolytic)، به‌تنهایی یا همراه با یوتروتونیک‌ها، در مدیریت جفت باقی‌مانده.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (14 ژانویه 2015)، فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کرده و با متخصصین در این زمینه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

هر کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) که استفاده از NTG را، به‌تنهایی یا در ترکیب با یوتروتونیک‌ها، با عدم-مداخله یا سایر مداخلات در مدیریت جفت باقی‌مانده، به اندازه کافی مقایسه کردند. همه زنان، بدون توجه به مدیریت مرحله سوم زایمان (در انتظار یا فعال)، زایمان واژینال با جفت باقی‌مانده داشتند. همه کارآزمایی‌های را وارد مرور کردیم که شامل زنان پایدار از نظر همودینامیک بوده، و جفت در آنها حداقل طی 15 دقیقه پس از تولد نوزاد خارج نشده بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر معیارهای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند.

نتایج اصلی: 

سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با 175 زن وارد کردیم. سه RCT منتشر شده NTG تنها را در برابر دارونما (placebo) مقایسه کردند. وضعیت جداشدگی جفت باقی‌مانده در هر سه RCT ناشناخته بود. در مجموع، از میان سه کارآزمایی وارد شده، دو مورد در معرض خطر پائین سوگیری و کارآزمایی سوم در معرض خطر بالای سوگیری برای دو حوزه ارزیابی شدند: داده‌های ناقص پیامد و گزارش‌دهی انتخابی. سه کارآزمایی مذکور، هفت مورد از 23 پیامد از پیش مشخص شده این مرور را گزارش کردند.

پیامد اولیه «خارج کردن جفت به صورت دستی» در هر سه مطالعه گزارش شد. هیچ تفاوتی بین NTG و دارونما برای خارج کردن دستی جفت مشاهده نشد (میانگین خطر نسبی (RR): 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 1.46؛ 175 زن؛ I² = 81%). به دلیل وجود شواهدی از ناهمگونی قابل توجه در آنالیز، از یک مدل اثرات-تصادفی استفاده شد. هم‌چنین هیچ تفاوتی میان گروه‌ها از لحاظ خطر خونریزی شدید پس از زایمان وجود نداشت (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.39؛ 150 زن؛ دو مطالعه؛ I² = 0%). ترانسفیوژن خون فقط در یک مطالعه (40 زن) گزارش شد و باز هم تفاوتی بین گروه‌ها وجود نداشت (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 14.90؛ 40 زن؛ I² = 0%). میانگین از دست دادن خون (میلی‌لیتر) در سه مطالعه گزارش شد و هیچ تفاوتی هم به دست نیامد (تفاوت میانگین (MD): 115.31-؛ 95% CI؛ 306.25- تا 75.63؛ 169 زن، I² = 83%). تجویز نیتروگلیسیرین با افزایش سردرد همراه نبود (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.47؛ 174 زن؛ سه مطالعه؛ I² = 0%). با این حال، تجویز نیتروگلیسیرین به ترتیب، با کاهش قابل توجه، هرچند خفیف، فشار خون سیستولیک و دیاستولیک و افزایش قابل توجه در تعداد ضربان نبض (MD: -3.75؛ 95% CI؛ 7.47- تا 0.03-) برای فشار خون سیستولیک، و برای تعداد ضربان نبض (ضربان در هر دقیقه) (MD: 6.00؛ 95% CI؛ 3.07 تا 8.93) همراه بود (که فقط در یک مطالعه شامل 24 شرکت‌کننده گزارش شد). مورتالیتی مادران و افزودن یوتروتونیک‌های درمانی در هیچ مطالعه‌ای گزارش نشدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری