مداخلات دارویی و مکانیکی برای القای زایمان در شرایط سرپایی

موضوع چیست؟

القای زایمان (شروع لیبر به روش مصنوعی) اغلب به دلایل پزشکی مورد نیاز است، مانند زمانی که از موعد زایمان زنان گذشته باشد. از روش‌های مختلفی برای القا می‌توان استفاده کرد مانند داروها (مانند پروستاگلاندین E₂، میزوپروستول (misoprostol) یا ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate)) یا جدا کردن غشاهای جنینی. القا معمولا در بیمارستان انجام می‌شود، برخی از روش‌ها ممکن است برای استفاده در زنان تحت درمان سرپایی مناسب باشد و به آنها اجازه دهد به منزل رفته و منتظر شروع لیبر باشند. ما امکان‌پذیری، اثربخشی و ایمنی القای سرپایی، هم‌چنین رضایت زنان و هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت را مورد بررسی قرار دادیم.

چرا این موضوع مهم است؟

زنان بارداری که به زمان مقرر برای زایمان خود رسیده‌اند ممکن است در بیمارستان به عنوان بیمار سرپایی مورد ارزیابی قرار بگیرند، درمان القایی و پس از آن پایش برای مدت کوتاهی ارائه می‌شود، و سپس به خانه فرستاده می‌شوند. در عوض، دارو یا درمان برای مصرف در خانه به آنها داده می‌شود. انتظار برای شروع لیبر در خانه ممکن است برای زنان راحت‌تر باشد، و هزینه مراقبت‌های سرپایی ممکن است کمتر از هزینه‌های خدمات سلامت باشد.

ما چه شواهدی به دست آوردیم؟

این یک مرور به‌روز شده است که شش مطالعه جدید را وارد کرد. ما 34 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 5003 زن باردار وارد کردیم (تاریخ جست‌وجو: نوامبر 2016). زنان سالم بودند و در معرض خطر پائین عوارض قرار داشتند. روش القایی که آنها دریافت کردند، یک درمان ساختگی (دارونما (placebo)) یا عدم درمان بود. اطلاعات محدودی درباره پیامدهایی که مناسب بودند در دسترس بود، و خطر سوگیری (bias) به طور کلی پائین یا نامشخص بود. کیفیت شواهد پائین قضاوت شد، و کیفیت برخی از یافته‌ها متوسط بود.

زنانی که القا را در زمان ترم به صورت سرپایی دریافت کردند در مقایسه با زنانی که دارونما یا عدم درمان دریافت کردند، کمتر احتمال داشت که به القای بیشتری نیاز پیدا کنند. به نظر می‌رسد داروهایی مانند PGE₂ واژینال، میفه‌پریستون و میزوپروستول خوراکی موثر باشند. تفاوت‌های بارزی برای فعالیت بیش از حد رحم (تحریک بیش از حد (hyperstimulation))، زایمان سزارین یا نیاز به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان گزارش نشده بود.

زنان بسیار کمی برای تعیین تفاوت در عوارض نادر مانند مرگ‌ومیرهای نوزادی یا بیماری‌های جدی مادران و نوزادان، در این کارآزمایی‌ها وجود داشت. این کارآزمایی‌ها استفاده از خدمات اورژانسی را برای بازگشت به بیمارستان گزارش نکردند. بعضی از داروها منجر به عوارض جانبی (مانند سردرد) شد. به‌طور کلی، اطلاعات کمی درباره هزینه‌های روش‌های مختلف وجود داشت.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

در زنان سالم، و بارداری که در زمان ترم در معرض خطر پائین قرار دارند، القای سرپایی و توانایی بازگرداندن زنان به خانه برای صبر کردن برای شروع لیبر، ممکن به نظر می‌رسد. درمان‌های القای سرپایی ممکن است هم نیاز به داروهای بیشتر و هم زمان بین درمان تا زایمان را کاهش دهند. به نظر نمی‌رسد که احتمال نیاز به مداخلات دیگر در زایمان را افزایش دهد. با این حال، شواهد کافی وجود ندارد که بر اساس آنها بگوییم القای سرپایی قطعا ایمن است. پژوهش‌های آینده باید بر روی اینکه زنان کدام روش‌ها را ترجیح می‌دهند و اینکه کدام روش‌ها موثرتر و ایمن‌تر هستند تمرکز کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

القای زایمان در شرایط سرپایی، امکان‌پذیر به نظر می‌رسد و حوادث جانبی مهم به نظر نادر هستند؛ اما به‌طور کلی شواهد کافی برای شناسایی تفاوت‌ها وجود ندارد. شواهد محکمی وجود نداشت که نشان دهد عوامل استفاده شده برای القای زایمان در شرایط سرپایی بر سلامت مادری یا نوزادی تاثیر داشت (مثبت یا منفی). شواهدی وجود داشت که نشان داد در مقایسه دارونما یا عدم درمان، عوامل القایی به کار گرفته شده به صورت سرپایی نیاز به مداخلات بیشتر برای القای زایمان را کاهش دادند و فاصله بین مداخله تا زایمان را کوتاه کردند.

ما شواهد کافی برای دانستن اینکه کدام روش‌های القایی توسط زنان ترجیح داده می‌شوند، کدام مداخلات برای استفاده در شرایط سرپایی، یا برای اثربخشی هزینه‌های آنها موثرتر و ایمن‌تر هستند، در اختیار نداریم. مطالعات بیشتری که در آنها پروتکل‌های سرپایی مختلف متناسب برای زنان به صورت سر‌به‌سر (head-to-head) مقایسه شوند، مورد نیاز هستند. به عنوان بخشی از این کار، باید با زنان در مورد اینکه چه نوع مدیریتی (روشی) را ترجیح خواهند داد مشاوره انجام گیرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

القای زایمان به دلایل مختلف و با استفاده از روش‌های مختلف انجام می‌‌شود. برای زنان در معرض خطر پائین عوارض بارداری، برخی از روش‌های القای زایمان یا آماده‌سازی گردن رحم ممکن است برای استفاده در شرایط سرپایی مناسب باشد.

اهداف: 

بررسی مداخلات فارماکولوژیک و مکانیکی برای القای زایمان یا آماده‌سازی گردن رحم در شرایط سرپایی از لحاظ اثربخشی، رضایت مادر، هزینه‌های خدمات مراقبت سلامت، و در صورت وجود اطلاعات، ایمنی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (30 نوامبر 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به بررسی آماده‌سازی گردن رحم در بیماران سرپایی یا القای زایمان با عوامل فارماکولوژیک یا روش‌های مکانیکی پرداختند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای برای ورود واجد شرایط بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها از نظر ورود و خطر سوگیری (bias) پرداختند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را کنترل کردند. ما شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

این مرور به‌روز شده 34 مطالعه را درباره 11 روش متفاوت برای القای زایمان با 5003 زن تصادفی‌سازی شده وارد کرد، که در آنها زنان در خانه درمان شدند یا بعد از درمان اولیه و پایش در بیمارستان به خانه فرستاده شدند.

مطالعات، پروستاگلاندین E₂ (به اختصار PGE₂) واژینال و اینتراسرویکال (intracervical)، میزوپروستول (misoprostol) واژینال و خوراکی، ایزوسورباید مونونیترات (isosorbide mononitrate)، میفه‌پریستون (mifepristone)، استروژن‌ها (oestrogens)، آمنیوتومی (amniotomy) و طب سوزنی (acupuncture)، را با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا مراقبت معمول مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها به‌طور کلی زنان سالم با بارداری ترم را به کار گرفتند. خطر سوگیری اغلب پائین یا نامشخص بود، با این وجود، در 16 کارآزمایی کورسازی نامشخص بود یا انجام نشده بود. به‌طور کلی، داده‌های محدودی در مورد پیامدهای اصلی و اضافی این مرور قابل دسترس بود. کیفیت شواهد پائین تا متوسط درجه‌بندی شدند.

1. PGE₂ واژینال در برابر مدیریت انتظاری یا دارونما (5 مطالعه)

با این حال، زنان کمتری در گروه PGE₂ واژینال نیاز به القای عوامل اضافی برای القای زایمان داشتند، اما فواصل اطمینان گسترده بودند (خطر نسبی (RR): 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.99؛ 150 زن؛ 2 کارآزمایی). تفاوت واضحی بین گروه‌ها در تحریک بیش از حد رحم (hyperstimulation) (با یا بدون تغییرات ضربان قلب جنین (fetal heart rate; FHR))؛ (RR: 3.76؛ 95% CI؛ 0.64 تا 22.24؛ 244 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، زایمان سزارین (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.31؛ 288 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU)؛ (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.03؛ 230 نوزاد؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.

هیچ اطلاعاتی در مورد زایمان واژینال درون 24، 48 یا 72 ساعت، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی یا رضایت مادر یا مراقبت وجود نداشت. موربیدیتی جدی مادری و نوزادی یا مرگ‌ومیر گزارش نشده بود.

2. PGE₂ اینتراسرویکال در برابر مدیریت انتظاری یا دارونما (7 مطالعه)

تفاوت واضحی بین زنان دریافت کننده PGE₂ اینتراسرویکال و عدم درمان یا دارونما از نظر نیاز به عوامل القای اضافی (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.32؛ 445 زن؛ 3 مطالعه)، نداشتن زایمان واژینال درون 48 تا 72 ساعت (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.02؛ 43 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، تحریک بیش از حد رحم (با تغییرات FHR) (RR: 2.66؛ 95% CI؛ 0.63 تا 11.25؛ 488 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، زایمان سزارین (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.12؛ 674 زن؛ 7 مطالعه؛شواهد با کیفیت متوسط) یا بستری نوزادان در NICU (RR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.43 تا 6.05؛ 215 نوزاد؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت. پارگی رحم در گروه PGE₂ یا دارونما وجود نداشت.

هیچ اطلاعاتی در مورد عدم دستیابی به زایمان واژینال درون 24 ساعت، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی، رضایت مادر یا مراقبت، یا موربیدیتی جدی یا موربیدیتی نوزادی یا مرگ‌ومیر پری‌ناتال وجود نداشت.

3. میزوپروستول واژینال در برابر دارونما (4 مطالعه)

یک مطالعه کوچک نرخ مرگ‌ومیر پری‌ناتال را بدون وجود تفاوت واضح بین گروه‌ها گزارش کرد؛ در گروه درمان مرگ‌ومیر وجود نداشت در مقابل یک نوزاد در گروه کنترل مرده بود (دلیل آن گزارش نشد) (RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.14؛ 77 نوزاد؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).

تفاوت واضحی میان گروه‌ها در نرخ تحریک بیش از حد رحم با تغییرات FHR (RR: 1.97؛ 95% CI؛ 0.43 تا 9.00؛ 265 زن؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، زایمان سزارین (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.46؛ 325 زن؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) و نوزادان بستری شده در NICU (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.47؛ 325 نوزاد؛ 4 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.

هیچ اطلاعاتی در مورد نداشتن زایمان واژینال درون 24، 48 یا 72 ساعت، نیاز به عوامل القای بیشتر، طول مدت بستری در بیمارستان، استفاده از خدمات اورژانسی، رضایت مادر یا مراقب، دیگر موربیدیتی جدی مادر یا نوزاد یا مرگ‌ومیر وجود نداشت.

تفاوت‌های مهمی برای مقایسه‌های دیگر یافت نشد. یک مطالعه کوچک نشان داد زنانی که میزوپروستول خوراکی دریافت کردند، بیشتر احتمال داشت که درون 24 ساعت زایمان کنند (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.86؛ 87 زن؛ 1 مطالعه) و کمتر احتمال داشت به عوامل القای بیشتری نیاز پیدا کنند (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.97؛ 127 زن؛ 2 مطالعه). زنان دریافت کننده میفه‌پریستون نیز کمتر احتمال داشت به عوامل القای بیشتری نیاز پیدا کنند (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.95؛ 311 زن؛ 4 مطالعه؛ I² = 74%)؛ با این حال، به دلیل ناهمگونی بالا، این نتیجه باید با احتیاط تفسیر شود. یک کارآزمایی هم طب سوزنی و هم آمنیوتومی (amniotomy) سرپایی را وارد کرد، اما پیامدهای کمتری مربوط به مرور گزارش شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری