سوال مطالعه مروری
آیا در کشورهای با درآمد پائین و متوسط، تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در خانه یا کلینیک یک روش موثر برای درمان نوزادان تازه متولد شده مشکوک به عفونت‌های باکتریایی جدی هست یا خیر؟
پیشینه
با توجه به ضعیف بودن نوزادان تازه متولد شده، توصیه می‌شود که موارد مشکوک به ابتلا به یک عفونت باکتریایی جدی در بیمارستان بستری شوند و آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی دریافت کنند. با این حال، پذیرش در بیمارستان اغلب برای خانواده‌هایی که در کشورهایی با منابع محدود زندگی می‌کنند، امکان‌پذیر نیست. بنابراین، روش‌های جایگزین تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای نوزادان بیمار مورد بررسی قرار گرفته‌اند. درمان یک نوزاد در محیط خارج از بیمارستان، بر دوش کارکنان سلامت جامعه با آموزش محدود، اما هدفمند برای تشخیص عفونت، تجویز دارو و پیگیری پاسخ نوزاد، در خانه یا در یک کلینیک، قرار دارد. هم‌چنین، آنتی‌بیوتیک‌ها ممکن است به صورت خوراکی تجویز شوند تا والدین بتوانند در منزل استفاده کنند، اما آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی ممکن است ضعیف‌تر از آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی عمل کنند.
ویژگی‌های مطالعه
ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کرده و دو نوع مطالعه را پیدا کردیم که به سوال مرور ما پرداخت. یک گروه از پنج کارآزمایی، جوامعی را مطالعه کردند که در آنها، آنتی‌بیوتیک‌ها در خانه یا کلینیک‌های سرپایی برای نوزادان بیمار تجویز شد و آنها را با جوامعی مقایسه کردند که در آنها نوزادان بیمار فقط ارجاع استاندارد را به بیمارستان دریافت کردند. گروه دوم از پنج کارآزمایی، نوزادان بیمار را در خانه یا کلینیک با آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی که به‌طور معمول در بیمارستان انجام می‌شود، یا با رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی ساده که بیشتر روی آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی تکیه می‌کنند، تحت درمان قرار دادند. کارآزمایی‌ها در کشورهای مختلفی در جنوب صحرای آفریقا و جنوب آسیا انجام شدند. شواهد تا 16 اپریل 2018 به‌روز است.
نتایج اصلی
کاهش خطر مرگ نوزاد تازه متولد شده، زمانی که به نوزادان بیمار در خانه یا در کلینیک، آنتی‌بیوتیک‌ها داده می‌شوند، در مقایسه با نوزادان بیماری که فقط به یک بیمارستان ارجاع داده شدند، وجود دارد، البته این نتیجه براساس شواهدی با کیفیت پائین است. علاوه بر این، اکثریت مطالعاتی که آنتی‌بیوتیک‌های ارائه شده را در خانه یا کلینیک مورد بررسی قرار دادند، مداخلات دیگری را مانند مراقبت‌های بهبود یافته در زمان تولد انتخاب کردند، که ممکن است بر یافته‌ها تاثیر داشته باشند.
شواهدی با کیفیت متوسط نشان دادند که رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی که شامل تزریقات کم‌تری هستند و می‌توانند در خانه یا کلینیک تجویز شوند، در مقایسه با رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی تجویز شده معمول که فقط روی تزریقات تکیه می‌کنند، منجر به مرگ‌ومیر بیشتر نوزادان تازه متولد شده نمی‌شوند. بر اساس این نتیجه‌گیری، رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی ساده‌تر که در خانه یا کلینیک تجویز می‌شوند ممکن است به عنوان یک درمان جایگزین برای نوزادان بیماری در نظر گرفته شوند که دسترسی به بیمارستان ندارند. با این حال، مهم است که به یاد داشته باشیم مطالعات در شرایط ایده‌آل و با سطح بالایی از نظارت بر بیمار انجام نشدند. انجام تحقیقات بیش‌تری در شرایط دنیای واقعی با منابع محدود توصیه می‌شود تا تعیین شود که نتایج درست هستند یا خیر.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از پائین تا متوسط متغیر بود.
داده‌هایی با کیفیت پائین نشان داد که تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه، در مقایسه با ارجاع استاندارد به بیمارستان، مرگ‌ومیر نوزادی را برای PSBI نوزادی در شرایط با منابع محدود کاهش می‌دهد. با این حال، استفاده از مداخلات همزمان با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه، مانع از این کار می‌شود. شواهدی با کیفیت متوسط نشان داد که درمان ساده شده و در سطح جامعه PSBI با استفاده از رژیم‌هایی که روی ترکیب آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی و تزریقی تکیه می‌کنند، در مقایسه با درمان استاندارد که فقط از آنتی‌بیوتیک‌های تزریقی استفاده می‌کنند، منجر به افزایش مرگ‌ومیر نوزادی نمی‌شود. به‌طور کلی، شواهد نشان می‌دهند که آنتی‌بیوتیک‌های ساده شده و در سطح جامعه ممکن است برای درمان PSBI نوزادی، زمانی‌که بستری‌شدن امکان‌پذیر نباشد، موثر باشند. با این حال، انجام تحقیقات برای مطالعه اثربخشی و افزایش میزان آنتی‌بیوتیک‌های ساده شده و در سطح جامعه در شرایط با منابع محدود توصیه می‌شود.
مدیریت توصیه شده برای نوزادان مبتلا به یک عفونت باکتریایی جدی احتمالی (possible serious bacterial infection; PSBI)، بستری شدن در بیمارستان و درمان با آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی، مانند آمپی‌سیلین (ampicillin) و جنتامایسین (gentamicin) است. با این حال، بستری شدن برای نوزادان در کشورهای با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) اغلب امکان‌پذیر نیست. بنابراین، گزینه‌های جایگزین برای مدیریت PSBI نوزادی در LMICs نیاز به ارزیابی دارند.
ارزیابی اثرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه برای PSBI نوزادی در LMICs بر مرگ‌ومیر نوزادی، و ارزیابی اینکه اثرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه برای PSBI نوزادی با توجه به رژیم آنتی‌بیوتیکی تجویز شده، متفاوت است یا خیر؟
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم تا پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 3، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 16 اپریل 2018)؛ Embase (1980 تا 16 اپریل 2018) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture (CINAHL) (1982 تا 16 اپریل 2018) را جست‌وجو کنیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شبه-تصادفی‌سازی شده و تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای را وارد کردیم. برای اولین مقایسه، کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌هایی که در جامعه آغاز و کامل شدند، با ارجاع استاندارد به بیمارستان برای درمان PSBI نوزادی در LMICs، پرداختند. برای دومین مقایسه، کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که به مقایسه رژیم‌های ساده شده آنتی‌بیوتیکی که بیشتر روی آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی تکیه داشتند تا آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی، با رژیم درمانی استاندارد هفت تا 10 روز پنی‌سیلین/آمپی‌سیلین تزریقی با یک آمینوگلیکوزید (aminoglycoside) تزریقی که برای درمان PSBI نوزادی در جامعه ارائه شدند، پرداختند.
داده‌ها را با استفاده از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استخراج کردیم. پیامدهای اولیه، مرگ‌ومیر نوزادی به هر علتی و مرگ‌ومیر نوزادی ناشی از سپسیس بودند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
برای اولین مقایسه، پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند. تجویز آنتی‌بیوتیک در سطح جامعه برای PSBI نوزادی، در مقایسه با فقط ارجاع به بیمارستان، مورتالیتی نوزادی را کاهش داد (خطر نسبی معمول (RR): 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 0.99؛ 5 مطالعه، n = 125,134؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، یک سطح بالای ناهمگونی آماری (I² = 87%)، احتمالا به دلیل ماهیت ناهمگون شرایط مطالعه و هم‌چنین این واقعیت که چهار مطالعه انجام شده، مداخلات همزمان گوناگونی را در رابطه با تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در سطح جامعه فراهم آوردند، وجود دارد. تجویز آنتی‌بیوتیک در سطح جامعه برای درمان PSBI نوزادی یک تاثیر احتمالی را در کاهش مرگ‌ومیر نوزادی ناشی از سپسیس نشان داد (RR معمول: 0.78؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.00؛ 2 مطالعه؛ n = 40,233؛ شواهد با کیفیت پائین).
برای دومین مقایسه، پنج مطالعه معیارهای ورود را داشتند. با استفاده از یک رویکرد ساده شده آنتی‌بیوتیکی، میزان مشابهی از مرگ‌ومیر نوزادی، در مقایسه با رژیم استاندارد هفت‌روزه پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین (procaine benzylpenicillin) تزریقی و پروکائین بنزیل‌پنی‌سیلین تزریقی و جنتامایسین (gentamicin) تزریقی که در سطح جامعه برای PSBI نوزادی ارائه شدند، به دست آمد (RR معمول: 0.81؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.50؛ 3 مطالعه؛ n = 3476؛ شواهد کیفیت با متوسط). در تجزیهوتحلیل زیرگروهی، رژیم ساده شده آنتی‌بیوتیکی هفت روز آموکسی‌سیلین خوراکی و جنتامایسین تزریقی، هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نوزادی نشان نداد (RR معمول: 0.84؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.51؛ 3 مطالعه؛ n = 2001؛ شواهد با کیفیت متوسط). دو روز بنزیل‌پنی‌سیلین تزریقی و جنتامایسین تزریقی و به دنبال آن پنج روز آموکسی‌سیلین خوراکی، هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نوزادی نشان نداد (RR معمول: 0.88؛ 95% CI؛ 0.29 تا 2.65؛ 3 مطالعه؛ n = 2036؛ شواهد با کیفیت پائین). دو روز جتنامایسین تزریقی و آموکسی‌سیلین خوراکی و به دنبال آن پنج روز آموکسی‌سیلین خوراکی، هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نوزادی نشان نداد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.85؛ 1 مطالعه؛ n = 893؛ شواهد با کیفیت متوسط). فقط برای تنفس سریع، هفت روز آموکسی‌سیلین خوراکی هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نوزادی نشان نداد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.20 تا 4.91؛ 1 مطالعه؛ n = 1406؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ‌کدام از مطالعات در دومین مقایسه، تاثیر یک رژیم ساده شده آنتی‌بیوتیکی را روی مرگ‌ومیر ناشی از سپسیس نوزادی گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.