在低收入和中等收入国家为疑似严重感染的新生儿在家中或诊所中提供抗生素治疗

系统综述问题

在低收入和中等收入国家中,由家庭或诊所提供抗生素是治疗疑似严重细菌感染新生儿的有效方法吗?

研究背景

考虑到新生儿的脆弱性,如果新生儿怀疑有严重细菌感染,就应建议他们住院并接受静脉注射抗生素治疗。然而,对于那些生活在资源有限的国家的家庭来说,住院治疗并不容易实现。因此,本研究关注患病新生儿抗生素治疗的替代疗法。无论是在家中治疗还是在诊所治疗,这些院外治疗新生儿的方式主要依赖社区卫生工作者,他们接受有限但是有针对性的培训,包括诊断感染、分发药物和跟踪新生儿病情进展。此外也可采用口服抗生素的形式方便家长在家使用,但口服抗生素可能不如静脉注射抗生素治疗有效。

研究特征

我们检索医学数据库并发现有两种类型的研究探讨了我们的综述问题。其中一组纳入5项试验,比较了基于家庭或门诊给患病新生儿进行抗生素治疗的社区与只接受标准转诊住院治疗的社区。第二组共纳入5项试验,涉及了在家中或诊所中进行新生儿治疗,治疗方式包括在医院接受标准静脉注射抗生素治疗和简化抗生素治疗(大多是口服抗生素)。这些试验在撒哈拉以南的非洲或南亚的许多国家进行。证据检索截止到2018年4月16日。

主要结果

与只被转诊到医院进行治疗的患病新生儿相比,基于家中或诊所进行患病新生儿的抗生素治疗能够降低新生儿的死亡风险,但这一结果基于低质量的证据。此外,大多数以家庭或诊所为基础的抗生素治疗还包括了其他干预措施,如改善新生儿出生时的护理,这可能会影响研究结果。

中等质量的证据表明,与单纯依靠注射的常规抗生素治疗方案相比,注射次数较少、可在家中或诊所应用的抗生素治疗方案不会导致更多新生儿死亡。基于这一结果,基于家庭或诊所提供的简化抗生素治疗方案可被认为是对无法入院治疗的患病新生儿的一种替代疗法。然而,需要注意的是,这些研究是在理想的条件下进行的,即有高水平的病人监测。因此建议在资源有限的真实世界背景中进行额外的研究,以确定结果是否正确。

证据质量

证据质量从低到中等不等。

作者结论: 

低质量证据的数据表明,在资源有限的新生儿PSBI治疗方案中,与标准医院转诊治疗相比,基于社区的抗生素治疗降低了新生儿死亡率。然而,使用联合干预措施混杂了社区抗生素治疗的实际贡献。中等质量的证据表明,与仅使用注射抗生素的标准治疗相比,基于社区的PSBI简化治疗方案(联合使用口服和注射抗生素)并没有导致新生儿死亡率的增加。总的来说,这些证据表明在无法实现住院治疗新生儿PSBI时,以社区为基础的简化抗生素治疗方案可能是有效的。然而,建议在资源有限的真实情况下开展以社区为基础的简化抗生素治疗方案的有效性和推广性研究。

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研究背景: 

对于可能患有严重细菌感染(Possible serious bacterial infection, PSBI)的新生儿,建议的治疗方案是住院并静脉注射抗生素,如氨苄青霉素联合庆大霉素治疗。然而在低收入和中等收入国家(Low- and middle-income countries, LMICs)的新生儿常常没有能力接受住院治疗。因此需要评估低收入和中等收入国家中新生儿PSBI的替代治疗方案。

研究目的: 

评价基于社区的抗生素治疗对LMICs新生儿PSBI的死亡率的影响,并评估社区抗生素治疗对新生儿PSBI的影响是否会因抗生素方案的不同而不同。

检索策略: 

我们使用Cochrane新生儿组(Cochrane Neonatal)的标准检索策略检索Cochrane对照试验中心注册库(the Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(检索至2018年第3期)、MEDLINE数据库(经PubMed检索,检索日期为1966年至2018年4月16日)、Embase数据库(检索日期为1980年至2018年4月16日)和CINAHL数据库(检索日期为1982年至2018年4月16日)。我们还检索了临床试验数据库、会议记录以及随机对照试验(Randomised controlled trials, RCTs)和半随机试验的参考文献列表。

纳入排除标准: 

我们纳入随机、半随机和整群随机试验。第一组比较我们纳入了在LMICs社区开始和完成的抗生素治疗新生儿PSBI和标准医院转诊治疗新生儿PSBI的试验。对于第二组比较,我们纳入了简化抗生素治疗方案(这些方案更多地依赖于口服抗生素,而非标准抗生素治疗方案(静脉注射抗生素7至10天,注射青霉素/氨苄西林))与社区内注射氨基糖苷类药物治疗新生儿PSBI的研究。

资料收集与分析: 

我们使用Cochrane新生儿组(Cochrane Neonatal Group)的标准方法提取资料。主要结局包括全因新生儿死亡率和脓毒症特异性新生儿死亡率。我们使用GRADE评分来评估证据质量。

主要结果: 

第一组比较中,有5项研究符合纳入标准。与单纯住院转诊相比,基于社区的新生儿PSBI抗生素治疗降低了新生儿死亡率(典型风险比(RR) = 0.82, 95%置信区间(CI)[0.68, 0.99];5项研究,n = 125,134;低证据质量)。 然而该结论有较高的统计学异质性(I² = 87%),可能是由于研究环境的异质性以及有四项研究是社区抗生素联合其他各种干预措施进行治疗的事实。还显示出以社区为基础的新生儿PSBI抗生素治疗可能有降低新生儿脓毒症特异性死亡率的效果(RR = 0.78, 95% CI [0.60, 1.00];2项研究,n = 40,233;低证据质量)。

在第二组比较中,有5项研究符合纳入标准。新生儿PSBI社区环境中使用简化抗生素治疗与标准治疗方案(7天注射普鲁卡因苄青霉素,注射普鲁卡因苄青霉素联合庆大霉素)相比,二者具有相似的新生儿死亡率(RR = 0.81, 95% CI [0.44, 1.50];3项研究,n = 3476;中等证据质量)。在亚组分析中,7天口服阿莫西林治疗与7天注射庆大霉素治疗的两种简化方案的新生儿死亡率没有统计学差异(RR = 0.84, 95% CI [0.47, 1.501];3项研究,n = 2001;中等证据质量)。另外两种简化方案(2天注射青霉素与2天注射庆大霉素加5天口服阿莫西林)的新生儿死亡率也没有统计学差异(RR = 0.88, 95% CI [0.29, 2.65];3项研究,n = 2036;低质量证据)。2天注射庆大霉素与2天口服阿莫西林加5天口服阿莫西林的简化方案在新生儿死亡率是也没有统计学差异(RR = 0.67, 95% CI [0.24, 1.85];1项研究,n = 893;中等证据质量)。单就呼吸急促组而言,7天口服阿莫西林对新生儿死亡率无影响(RR = 0.99, 95% CI [0.20, 4.91];1项研究,n = 1406;低质量证据)。在第二组比较中,没有一项研究报告了简化抗生素方案对脓毒症特异性新生儿死亡率的影响。

翻译备注: 

译者:陈奕彤(首都儿科研究所科技处循证医学中心志愿者),审校:乔舒昱(北京中医药大学循证医学中心)。2019年12月4日

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