هدف از انجام این مرور چه بود؟
هدف ما این بود که بدانیم تاکرولیموس (tacrolimus) یک درمان موثر و بی‌خطر در افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) است که درمان آنها با روشی دیگر دشوار است یا خیر.
پیشینه
کولیت اولسراتیو یک بیماری التهابی مزمن روده است که با اپیزودهای مکرر بیماری فعال مشخص شده و معمولا رکتوم یا کولون یا هر دو را درگیر می‌کند. افراد مبتلا به بیماری فعال ممکن است دچار کرامپ‌های شکمی، فوریت برای دفع مدفوع، و اسهال خونی شوند. افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو ممکن است درمان‌های استانداردی را برای بیماری فعال بیابند که موثر نیستند. تاکرولیموس (tacrolimus) دارویی است که فعالیت سیستم ایمنی را کاهش می‌دهد. هدف آن بود که بدانیم تاکرولیموس می‌تواند به افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو که دیگر درمان‌ها برای آنها موثر نیستند، کمک کند یا خیر.
چندین نوع درمان برای مدیریت موارد دشوار کولیت اولسراتیو استفاده شده و در حال حاضر هیچ توافقی بین متخصصان بالینی در مورد اینکه کدام درمان مفیدتر است، وجود ندارد.
در این مرور چه موضوعی مطالعه شد؟
در این مرور، داده‌های پنج مطالعه را بررسی کردیم که تاکرولیموس را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) و دو داروی دیگر به نام‌های بکلومتازون (beclometasone) و سیکلوسپورین (ciclosporin) مقایسه کردند.
ما می‌خواستیم بدانیم که تاکرولیموس برای متوقف کردن نشانه‌های کولیت اولسراتیو (دستیابی به بهبودی) یا پیشرفت آنها بهتر است یا خیر، و اینکه استفاده از آن بی‌خطر است یا خیر.
پیام‌های کلیدی
تاکرولیموس ممکن است برای متوقف کردن نشانه‌ها یا بهبود آنها بهتر از دارونما باشد.
هم‌چنین ممکن است از نظر متوقف کردن نشانه‌ها یا بهبود آنها تفاوتی با بکلومتازون نداشته باشد.
داده‌های کمی در مورد مقایسه تاکرولیموس با سیکلوسپورین وجود دارد.
به دلیل وجود داده‌های بسیار محدود، تشخیص اینکه تاکرولیموس در مقایسه با دارونما یا دو داروی دیگر باعث بروز عوارض جانبی بیشتری می‌شود یا کمتر، دشوار است.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعات بالینی که در آنها شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) جست‌وجو کردیم که تاکرولیموس را با هر نوع درمان دیگر (مانند درمان‌های دارونما) در افراد مبتلا به موارد دشوار کولیت اولسراتیو مقایسه کردند. پنج کارآزمایی را شامل 344 شرکت‌کننده یافتیم و نتیجه‌گیری‌های زیر را انجام دادیم.
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که تاکرولیموس برای متوقف کردن یا بهبود نشانه‌های کولیت اولسراتیو ممکن است بهتر از دارونما باشد.
شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که تاکرولیموس ممکن است برای متوقف کردن یا بهبود نشانه‌های کولیت اولسراتیو تفاوتی با بکلومتازون نداشته باشد.
شواهدی که نشان می‌دهد تاکرولیموس از نظر متوقف کردن یا بهبود نشانه‌های کولیت اولسراتیو تفاوتی با سیکلوسپورین دارد یا خیر، از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بود.
به دلیل وجود داده‌های بسیار محدود، شواهد مربوط به اینکه تاکرولیموس در مقایسه با دارونما یا دو داروی دیگر باعث بروز عوارض جانبی بیشتری می‌شود یا کمتر، از کیفیت بسیار پائینی برخوردار بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا اکتبر 2021 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که تاکرولیموس ممکن است در دستیابی به بهبودی بالینی و پیشرفت بالینی در کولیت مقاوم به کورتیکواستروئید یا پروکتیت مقاوم به کورتیکواستروئید برتر از دارونما باشد. شواهد در مورد تاثیر تاکرولیموس در مقایسه با سیکلوسپورین برای دستیابی به بهبودی بالینی یا پیشرفت بالینی بسیار نامطمئن است. ممکن است هیچ تفاوتی بین تاکرولیموس و بکلومتازون برای القای بهبودی بالینی یا پیشرفت بالینی وجود نداشته باشد.
مطالعات کوهورت کوچک بودند، با مجموعه‌ای از داده‌های ازدست‌رفته، دوره پیگیری کوتاه و نقاط پایانی بالینی استفاده شده که با موارد پیشنهادی توسط نهادهای نظارتی مطابقت نداشتند. بنابراین، نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری درباره عملکرد بالینی انجام داد.
این مرور نیاز به انجام پژوهش‌های بیشتر را برجسته‌تر می‌کند، پژوهش‌هایی که سوالات بالینی مرتبط را هدف قرار دهند، از متدولوژی کارآزمایی مناسب استفاده کنند و یافته‌های کلیدی را به شیوه‌ای سیستماتیک گزارش کنند که ادغام یافته‌ها را با شواهد فعلی برای آگاهی بهتر متخصصان بالینی و بیماران در آینده تسهیل کنند. مطالعات آتی باید به اندازه کافی قدرت و مدت زمان مناسبی داشته باشند تا اثربخشی و کارآیی تاکرولیموس را در میان-مدت و طولانی-مدت نشان دهند. مطالعات اثربخشی ساختار-یافته باید توسط برنامه‌های طولانی-مدت فاز 4 پیگیری شوند تا خروجی‌های کلیدی و اطلاع‌رسانی در یک محیط واقعی ارائه شوند.
گزینه‌های درمانی محدودی برای افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis) مقاوم به کورتیکواستروئید وجود دارد. مدل‌های حیوانی بیماری التهابی روده و مطالعات کنترل نشده روی انسان‌ها نشان می‌دهد که تاکرولیموس (tacrolimus) ممکن است یک درمان موثر برای کولیت اولسراتیو باشد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز تاکرولیموس در القای بهبودی در افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو مقاوم به کورتیکواستروئید.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های گوارشی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE (PubMed)؛ Embase؛ Clinicaltrials.gov و WHO ICTRP را از زمان تاسیس تا اکتبر 2021 جست‌وجو کردیم تا کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را بیابیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات بالقوه مرتبط را برای تعیین واجد شرایط بودن بر اساس معیارهای از پیش مشخص شده انتخاب کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و با استفاده از Review Manager Web آنها را آنالیز کردند. پیامدهای اولیه شامل القای بهبودی و بهبود بالینی بود، همانطور که توسط مطالعات تعریف شده و به عنوان درصدی از شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده بیان شد (آنالیز قصد درمان (intention-to-treat)).
این مرور شامل پنج RCT با 347 شرکت‌کننده بود که مبتلا به کولیت اولسراتیو فعال یا پروکتیت اولسراتیو (ulcerative proctitis) بودند. طول دوره مداخله بین دو هفته و هشت هفته متغیر بود.
تاکرولیموس در برابر دارونما (placebo)
تاکرولیموس (خوراکی و رکتال) ممکن است برتر از دارونما (خوراکی و رکتال) در دستیابی به بهبودی بالینی باشد (14/87 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 1/61 شرکت‌کننده با دارونما؛ خطر نسبی (RR): 3.76؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.03 تا 13.73؛ 3 مطالعه). این نتایج به دلیل عدم-دقت و خطر سوگیری (bias) از قطعیت پائینی برخوردار هستند.
تاکرولیموس (خوراکی و رکتال) ممکن است برتر از دارونما (خوراکی و رکتال) برای بهبودی بالینی باشد (45/87 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 7/61 شرکت‌کننده با دارونما؛ RR: 4.47؛ 95% CI؛ 2.15 تا 9.29؛ 3 مطالعه). این نتایج به دلیل عدم-دقت و خطر سوگیری (bias) از قطعیت پائینی برخوردار هستند.
شواهد مربوط به تاثیرات تاکرولیموس (خوراکی و رکتال) بر عوارض جانبی جدی در مقایسه با دارونما (خوراکی و رکتال) بسیار نامطمئن است (2/87 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 0/61 شرکت‌کننده با دارونما؛ RR: 2.44؛ 95% CI؛ 0.12 تا 48.77؛ 3 مطالعه). این نتایج به دلیل عدم-دقت بالا و خطر سوگیری از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند.
تاکرولیموس در برابر سیکلوسپورین (ciclosporin)
یک مطالعه تاکرولیموس خوراکی را با سیکلوسپورین داخل-وریدی مقایسه کرد، مداخله مذکور دو هفته به طول انجامید و 113 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شدند. شواهد در مورد تاثیر تاکرولیموس بر دستیابی به بهبودی بالینی در مقایسه با سیکلوسپورین بسیار نامطمئن است (15/33 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 24/80 شرکت‌کننده با سیکلوسپورین؛ RR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.92 تا 2.50). این نتایج به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت بالا از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند.
شواهد در مورد تاثیر تاکرولیموس بر بهبودی بالینی در مقایسه با سیکلوسپورین داخل-وریدی بسیار نامطمئن است (23/33 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 62/80 شرکت‌کننده با سیکلوسپورین؛ RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.16). این نتایج به دلیل خطر سوگیری و عدم-دقت از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند.
تاکرولیموس در برابر بکلومتازون (beclometasone)
یک مطالعه شیاف تاکرولیموس را با شیاف بکلومتازون در مداخله‌ای که چهار هفته طول کشید و 88 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده داشت، مقایسه کرد. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در دستیابی به بهبودی بالینی وجود داشته باشد (16/44 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 15/44 شرکت‌کننده با بکلومتازون؛ RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.88). این نتایج به دلیل عدم-دقت زیاد از قطعیت پائینی برخوردار هستند.
در مقایسه شیاف تاکرولیموس با شیاف بکلومتازون ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهبود بالینی دیده شود (22/44 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 22/44 شرکت‌کننده با بکلومتازون؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.52). این نتایج به دلیل عدم-دقت زیاد از قطعیت پائینی برخوردار هستند.
در مقایسه شیاف تاکرولیموس با شیاف بکلومتازون ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی جدی وجود داشته باشد (1/44 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 0/44 شرکت‌کننده با بکلومتازون؛ RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 71.70). این نتایج به دلیل عدم-دقت زیاد از قطعیت پائینی برخوردار هستند.
در مقایسه شیاف تاکرولیموس با شیاف بکلومتازون ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی کلی دیده شود (21/44 شرکت‌کننده با تاکرولیموس در برابر 14/44 شرکت‌کننده با بکلومتازون؛ RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.88 تا 2.55). این نتایج به دلیل عدم-دقت زیاد از قطعیت پائینی برخوردار هستند.
هیچ پیامد ثانویه‌ای برای افرادی که نیاز به داروی نجات داشتند یا تحت جراحی قرار گرفتند، گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.