موضوع چیست؟
افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه (CKD)، در معرض خطر بالاتر بیماری‌های قلبی و کاهش عملکرد کلیه قرار دارند. افزایش مقادیر پروتئین در ادرار علامت استرس کلیه است و با کاهش عملکرد کلیه ارتباط دارد. داروهایی که برای کاهش فشار خون و کاهش سطوح پروتئین در ادرار استفاده می‌شوند - به ویژه، مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEi) و مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) - ستون اصلی درمان برای پیشگیری از کاهش عملکرد کلیه در CKD هستند.
محافظت از عملکرد کلیه با این داروها ممکن است ناقص باشد و افزودن یک آنتاگونیست (مسدود کننده) آلدوسترون (به عنوان مثال، اسپیرونولاکتون (spironolactone)، کانرنون (canrenone)، اپلرنون (eplerenone)، یا فینرنون (finerenone)) می‌تواند از عملکرد کلیه در طولانی‌مدت بهتر محافظت کند. با انسداد تولید آلدوسترون، کلیه‌ها آب بیشتری دفع می‌کنند که می‌تواند منجر به کاهش فشار خون شود. با این حال، آنها می‌توانند باعث بروز عوارض جانبی از جمله بزرگ شدن بافت پستان در مردان شوند، و در صورت استفاده با ACEi یا ARB ممکن است سطوح بالای پتاسیم را در خون یا کاهش عملکرد کلیه را ایجاد کنند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما مطالعات در دسترسی را بررسی کردیم که به بررسی افزودن مسدود کننده‌های آلدوسترون به درمان استاندارد در افراد مبتلا به CKD پرداختند تا مشخص شود آنها روند کاهش عملکرد کلیه و نیاز بعدی را به دیالیز یا پیوند کلیه آهسته می‌کنند یا خیر. ما بررسی کردیم که این داروها منجر به کاهش بیماری قلبی، و مقدار پروتئین در ادرار می‌شوند یا خیر، یا باعث بهبود فشار خون می‌شوند یا خیر. ما همچنین بررسی کردیم که مسدود کننده‌های آلدوسترون از نظر خطرات بزرگ شدن بافت پستانی مردان، سطوح پتاسیم در خون، و اثرات کوتاه‌مدت بر عملکرد کلیه، ایمن هستند یا خیر.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما دریافتیم که افزودن مسدود کننده‌های آلدوسترون به داروهای فعلی بیمار (ACEi یا ARB)، باعث کاهش پروتئین در ادرار و کاهش فشار خون سیستولیک می‌شوند. عملکرد کلیه کاهش یافت، اما اثرات آن بر بقای بیماران نامشخص بود. افزودن مسدود کننده‌های آلدوسترون میزان پتاسیم را در خون افزایش داد. این امر ممکن است نیاز به تغییر دارو و انجام آزمایش خون بیشتر داشته، و می‌تواند به‌طور بالقوه مضر باشد. درمان با مسدود کننده‌های آلدوسترون همچنین احتمال کاهش کوتاه‌مدت عملکرد کلیه و بزرگ شدن بافت پستانی مردان را افزایش می‌دهد.
نتیجه‌گیری‌ها
مشخص نیست که مسدودکننده‌های آلدوسترون از عملکرد کلیه محافظت کرده یا از بیماری قلبی در افرادی که مبتلا به CKD هستند، پیشگیری می‌کنند یا خیر.
اثرات آنتاگونیست‌های آلدوسترون هنگامی که به ACEi یا ARB (یا هر دو) اضافه می‌شوند، بر خطرات مرگ‌ومیر، حوادث عمده قلبی‌عروقی، و نارسایی کلیه در افراد مبتلا به پروتئینوریک CKD نامشخص است. آنتاگونیست‌های آلدوسترون ممکن است پروتئینوری، eGFR، و فشار خون سیستولیک را در بزرگسالانی که مبتلا به CKD خفیف تا متوسط هستند، کاهش دهند اما با افزودن آنها به ACEi و/یا ARB ممکن است خطر هیپرکالمی، آسیب حاد کلیه و ژنیکوماستی افزایش یابند.
از درمان با مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEi) و مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) برای کاهش پروتئینوری و عقب انداختن پیشرفت بیماری مزمن کلیه (CKD) استفاده می‌شود. با این حال، برطرف کردن پروتئینوری با این روش‌های درمانی، ممکن است ناقص انجام شود و برای پیشگیری بیشتر از پیشرفت CKD، می‌توان یک آنتاگونیست آلدوسترون را اضافه کرد. این مرور به‌روزرسانی یک مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2009 منتشر و در سال 2014 به‌روز شد.
ارزیابی اثرات آنتاگونیست‌های آلدوسترون (انتخابی (اپلرنون (eplerenone))، غیر-انتخابی (اسپیرونولاکتون (spironolactone) یا کانرنون (canrenone)) یا آنتاگونیست‌های غیر-استروئیدی مینرالوکورتیکوئید (فینرنون (finerenone))) در بزرگسالان مبتلا به CKD با پروتئینوری (محدوده نفروتیک و غیر-نفروتیک) بر: نقاط انتهایی بیمار-محور شامل نارسایی کلیه (که قبلا به عنوان بیماری کلیه مرحله آخر (ESKD) شناخته می‌شد)، حوادث عمده قلبی‌عروقی، و مرگ‌ومیر (به هر علتی)؛ عملکرد کلیه (پروتئینوری، میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده (eGFR)، و دو برابر شدن سطح کراتینین سرم)؛ فشار خون؛ و عوارض جانبی (از جمله هیپرکالمی، آسیب حاد کلیه، و ژنیکوماستی).
ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 13 ژانویه 2020 جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، و پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که آنتاگونیست‌های آلدوسترون را در ترکیب با ACEi یا ARB (یا هر دو)، با دیگر استراتژی‌های آنتی-هیپرتانسیو یا دارونما (placebo) در شرکت‌کنندگان مبتلا به پروتئینوریک CKD مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. داده‌ها با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی خلاصه‌سازی شد. ما خلاصه برآوردهای درمان را به صورت خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته، یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را زمانی که مقیاس‌های مختلف استفاده شدند، همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها بیان کردیم. خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. قطعیت شواهد با استفاده از GRADE ارزیابی شد.
چهل‌وچهار مطالعه (5745 شرکت‌کننده) وارد شدند. خطر سوگیری در حوزه‌های ارزیابی شده روش‌شناسی، در اکثر مطالعات نامشخص یا در سطح بالا قرار داشت. تولید تصادفی توالی کافی در 12 مطالعه، پنهانسازی تخصیص در پنج مطالعه، کورسازی شرکت‌کننده و محققان در 18 مطالعه، کورسازی ارزیابان پیامد در 15 مطالعه، و گزارش‌دهی کامل پیامد در 24 مطالعه وجود داشت.
تمام مطالعات به مقایسه آنتاگونیست‌های آلدوسترون با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد، علاوه بر ACEi یا ARB (یا هر دو) پرداختند. هیچ یک از مطالعات قادر به تشخیص تفاوت‌ها در پیامدهای بیمار-محور از جمله نارسایی کلیه، حوادث عمده قلبی‌عروقی یا مرگ نبودند.
آنتاگونیست‌های آلدوسترون، در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد، اثرات نامشخصی بر نارسایی کلیه (2 مطالعه، 84 شرکت‌کننده: RR: 3.0؛ 95% CI؛ 0.33 تا 27.65؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیر (3 مطالعه، 421 شرکت‌کننده: RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.10 تا 3.50؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین)، و حوادث قلبی‌عروقی (3 مطالعه، 1067 شرکت‌کننده: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.26 تا 3.56؛ I² = 42%؛ شواهد با قطعیت پائین) داشتند. آنتاگونیست‌های آلدوسترون، در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های استاندارد، ممکن است دفع پروتئین (14 مطالعه، 1193 شرکت‌کننده: SMD: -0.51؛ 95% CI؛ 0.82- تا 0.20-، I² = 82%؛ شواهد قطعیت بسیار پائین)؛ eGFR (13 مطالعه، 1165 شرکت‌کننده، MD؛ 3.00- میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 مترمربع؛ 95% CI؛ 5.51- تا 0.49-، I² = 0%، شواهد با قطعیت پائین) و فشار خون سیستولیک (14 مطالعه، 911 شرکت‌کننده: MD؛ 4.98- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 8.22- تا 1.75-؛ I² =87%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را کاهش دهند.
آنتاگونیست‌های آلدوسترون، در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد، احتمالا خطر ابتلا به هیپرکالمی (17 مطالعه، 3001 شرکت‌کننده: RR: 2.17؛ 95% CI؛ 1.47 تا 3.22؛ 0% = I²؛ شواهد با قطعیت متوسط)، صدمه حاد کلیه (5 مطالعه، 1446 شرکت‌کننده: RR: 2.04؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.97؛ 0% = I²؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و ژنیکوماستی (4 مطالعه، 281 شرکت‌کننده: RR: 5.14؛ 95% CI؛ 1.14 تا 23.23؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) را افزایش می‌دهند.
آنتاگونیست‌های غیر-انتخابی آلدوسترون به علاوه ACEi یا ARB، در مقایسه با دیورتیک‌ها همراه با ACEi یا ARB، اثرات نامشخصی بر دفع پروتئین داشتند (2 مطالعه، 139 شرکت‌کننده: SMD: -1.59؛ 95% CI؛ 3.80- تا 0.62؛ I² = 93%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اما ممکن است سطح پتاسیم سرم را افزایش دهند (2 مطالعه، 121 شرکت‌کننده: MD؛ 0.31 mEq/L؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.45، I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین). آنتاگونیست‌های انتخابی آلدوسترون، در مقایسه با ACEi یا ARB (یا هر دو)، احتمالا خطر هیپرکالمی (2 مطالعه، 500 شرکت‌کننده: RR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.66 تا 3.95؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین) را افزایش می‌دهند. مطالعات کافی برای انجام متاآنالیزها به منظور مقایسه بین آنتاگونیست‌های غیر-انتخابی آلدوسترون و مسدود کننده‌های کانال کلسیم، آنتاگونیست‌های انتخابی آلدوسترون به‌علاوه ACEi یا ARB (یا هر دو) و نیترات به همراه ACEi یا ARB (یا هر دو)، و آنتاگونیست‌های غیر-استروئیدی مینرالوکورتیکوئید و آنتاگونیست‌های انتخابی آلدوسترون در دسترس نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.