Antagonistas de la aldosterona además de antagonistas del sistema renina-angiotensina para prevenir la progresión de la nefropatía crónica

¿Cuál es el tema?

Las personas con insuficiencia renal crónica (IRC) tienen un riesgo más elevado de desarrollar enfermedades cardíacas y un deterioro de la función renal. El aumento de las cantidades de proteína en la orina es un signo de estrés renal y está vinculado a un deterioro de la función renal. Los medicamentos utilizados para reducir la presión arterial y los niveles de proteínas en la orina, en especial los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA] y los antagonistas de los receptores de la angiotensina [ARA], continúan siendo el tratamiento fundamental para prevenir el deterioro de la función renal en la IRC.

Sin embargo, la protección de la función renal con estos medicamentos podría estar incompleta y agregar un antagonista de la aldosterona (por ejemplo, espironolactona, canrenona, eplerenona o finerenona) podría proteger mejor la función renal a largo plazo. Al bloquear la producción de aldosterona, los riñones excretan más agua, lo que puede llevar a una disminución de la presión arterial. Sin embargo, pueden causar efectos secundarios, que incluyen el aumento del tejido mamario masculino, y cuando se usan con IECA o ARA pueden causar altos niveles de potasio en sangre o un deterioro de la función renal.

¿Qué se hizo?
Se revisaron los estudios disponibles sobre añadir antagonistas de la aldosterona al tratamiento estándar en personas con IRC para determinar si disminuían el deterioro de la función renal y la consiguiente necesidad de diálisis o de un trasplante de riñón. Se observó si reducían las enfermedades cardíacas, la cantidad de proteínas en la orina o si mejoraban la presión arterial. También se observó si los antagonistas de la aldosterona eran seguros en cuanto a los riesgos del crecimiento mamario masculino, los niveles de potasio en sangre y los efectos a corto plazo en la función renal.

¿Qué se encontró?
Se encontró que agregar antagonistas de la aldosterona a la medicación actual de un paciente (IECA o ARA), disminuyó las proteínas en la orina y la presión arterial sistólica. La función renal se deterioró; sin embargo, los efectos sobre la supervivencia fueron inciertos. El agregado de antagonistas de la aldosterona aumentó la cantidad de potasio en sangre. Esto podría requerir cambios en la medicación, análisis de sangre adicionales y podría ser potencialmente perjudicial. El tratamiento con antagonistas de la aldosterona también aumentó la posibilidad de que se produjera una disminución a corto plazo de la función renal y un aumento del tejido mamario masculino.

Conclusiones
No estuvo claro si los antagonistas de la aldosterona protegen la función renal ni si previenen las enfermedades cardíacas en personas con ERC.

Conclusiones de los autores: 

No se conocen con certeza los efectos de los antagonistas de la aldosterona cuando se añaden a los IECA o a los ARA (o a ambos) en los riesgos de muerte, episodios cardiovasculares graves e insuficiencia renal terminal en las personas con IRC proteinúrica. Los antagonistas de la aldosterona podrían reducir la proteinuria, la FGe y la presión arterial sistólica en los adultos con IRC leve a moderada, pero podrían aumentar el riesgo de hiperpotasemia, lesión renal aguda y ginecomastia al agregarse a los IECA o ARA.

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Antecedentes: 

El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) se utiliza para reducir la proteinuria y retrasar la progresión de la nefropatía crónica (NC). Sin embargo, la resolución de la proteinuria puede ser incompleta con estos tratamientos y se puede agregar un antagonista de la aldosterona para prevenir de manera adicional la progresión de la NC. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2009 y actualizada en 2014.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los antagonistas de la aldosterona (antagonistas selectivos [eplerenona], no selectivos [espironolactona o canrenona] o antagonistas mineralocorticoides no esteroideos [finerenona]) en adultos que presentan NC con proteinuria (rango nefrótico y no nefrótico) en: variables de valoración centradas en el paciente, incluida la insuficiencia renal terminal, los episodios cardiovasculares graves y la muerte (por cualquier causa); función renal (proteinuria, filtración glomerular estimada (FGe) y duplicación de la creatinina sérica); presión arterial; y episodios adversos (incluida la hiperpotasemia, la lesión renal aguda y la ginecomastia).

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Group) hasta el 13 de enero de 2020, mediante el contacto con el documentalista y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP), y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados que compararon antagonistas de la aldosterona en combinación con IECA o ARA (o ambos) con otras estrategias antihipertensivas o placebo en participantes con NC proteinúrica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Los datos se agruparon mediante el metanálisis de efectos aleatorios. Las estimaciones resumen del tratamiento se expresaron como el riesgo relativo (RR) para los desenlaces dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los desenlaces continuos, o la diferencia de medias estandarizada (DME) cuando se utilizaron escalas diferentes, junto con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. El riesgo de sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane. La certeza de la evidencia se evaluó con GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 44 estudios (5745 participantes). El riesgo de sesgo en los dominios metodológicos evaluados fue poco claro o alto en la mayoría de estudios. La generación aleatoria de la secuencia estuvo presente en 12 estudios, la ocultación de la asignación, en cinco, el cegamiento de los participantes y los investigadores, en 18 estudios, el cegamiento de la evaluación de los desenlaces, en 15, y el informe completo de desenlaces estuvo presente en 24 estudios.

Todos los estudios que compararon los antagonistas de la aldosterona con el placebo o la atención estándar se utilizaron además de un IECA o un ARA (o ambos). Ninguno de los estudios tuvo la potencia estadística suficiente para detectar diferencias en los desenlaces a nivel de los pacientes, que incluyen la insuficiencia renal terminal, los episodios cardiovasculares graves o la muerte.

Los efectos de los antagonistas de la aldosterona fueron inciertos sobre la insuficiencia renal terminal (dos estudios, 84 participantes: RR 3,00; IC del 95%: 0,33 a 27,65; I² = 0%; evidencia de certeza muy baja), la muerte (tres estudios, 421 participantes: RR 0,58; IC del 95%: 0,10 a 3,50; I² = 0%; evidencia de certeza baja), ni los episodios cardiovasculares (tres estudios, 1067 participantes: RR 0,95; IC del 95%: 0,26 a 3,56; I² = 42%; evidencia de certeza baja) en comparación con el placebo o la atención estándar. Los antagonistas de la aldosterona podrían reducir la excreción de proteínas (14 estudios, 1193 participantes: DME -0,51; IC del 95%: -0,82 a -0,20; I² = 82%; evidencia de certeza muy baja), la FGe (13 estudios, 1165 participantes; DM -3,00 ml/min/1,73 m²; IC del 95% -5,51 a -0,49; I² = 0%, evidencia de certeza baja) y la presión arterial sistólica (14 estudios, 911 participantes: DM -4,98 mmHg; IC del 95%: -8,22 a -1,75; I² = 87%; evidencia de certeza baja) en comparación con el placebo o la atención estándar.

Es probable que los antagonistas de la aldosterona aumenten el riesgo de hiperpotasemia (17 estudios, 3001 participantes: RR 2,17; IC del 95%: 1,47 a 3,22; I² = 0%; evidencia de certeza moderada), lesión renal aguda (cinco estudios, 1446 participantes: RR 2,04; IC del 95%: 1,05 a 3,97; I² = 0%; evidencia de certeza moderada) y ginecomastia (cuatro estudios, 281 participantes: RR 5,14; IC del 95%: 1,14 a 23,23; I² = 0%; evidencia de certeza moderada) en comparación con el placebo o la atención estándar.

No estuvieron claros los efectos de los antagonistas de la aldosterona no selectivos más IECA o ARA sobre la excreción de proteínas (dos estudios, 139 participantes: DME -1,59; IC del 95%: -3,80 a 0,62; I² = 93%; evidencia de certeza muy baja), pero podrían aumentar el potasio sérico (dos estudios, 121 participantes: DM 0,31 mEq/l; IC del 95%: 0,17 a 0,45; I² = 0%; evidencia de certeza baja) en comparación con los diuréticos más IECA o ARA. Los antagonistas de la aldosterona selectivos podrían aumentar el riesgo de hiperpotasemia (dos estudios, 500 participantes: RR 1,62; IC del 95%: 0,66 a 3,95; I² = 0%; evidencia de certeza baja) en comparación con IECA o ARA (o ambos). No hubo estudios suficientes para realizar metanálisis para la comparación entre los antagonistas no selectivos de la aldosterona y los bloqueadores de los canales de calcio, los antagonistas selectivos de la aldosterona más IECA o ARA (o ambos) y el nitrato más IECA o BRA (o ambos), y los antagonistas mineralocorticoides no esteroides y los antagonistas selectivos de la aldosterona.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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