پیام‌های کلیدی
• در افراد مبتلا به UNE، عصب چه فقط به سادگی آزاد شده باشد (رفع فشار ساده (simple decompression)) و چه آزاد شده و به موقعیت جدیدی در زیر پوست یا عضله منتقل شده باشد (جابه‌جایی زیرجلدی یا زیرعضلانی (subcutaneous or submuscular transposition))، نتایج مشابهی از نظر نمرات نشانه و عوارض جراحی داشتند. ما هیچ تفاوت عمده‌ای را از نظر نمرات نشانه و عوارض جراحی میان جراحی انجام‌شده با برش بزرگتر (رفع فشار باز) و جراحی انجام‌شده با استفاده از یک دوربین کوچک (رفع فشار به کمک آندوسکوپی) پیدا نکردیم.
• مشخص نیست که فقط ارائه دستورالعمل‌های کتبی در مقایسه با رفع فشار به روش جراحی، چه کمکی به بهبود نشانه‌های نوروپاتی اولنار در آرنج (UNE) می‌کند.
• ارائه اطلاعات کتبی به‌تنهایی در بهبود فعالیت‌های کاری و کاهش درد شبانه به اندازه استفاده افراد از اسپلینت یا ورزش کردن موثر بود.
• هیچ شواهدی مبنی بر بهبود نشانه‌های UNE با تزریق کورتیکواستروئید وجود نداشت، درحالی‌که به نظر می‌رسید تزریق دکستروز، درد را در اندازه‌گیری‌های چهار یا 12 ماه بعد کاهش می‌دهد.
نوروپاتی اولنار چیست؟
UNE (زمانی که عصب اولنار در آرنج تحت فشار قرار می‌گیرد) پس‌از سندرم کارپال تانل، دومین بیماری شایع ناشی از فشار بر عصب (سندرم فشردگی عصب) توسط نزدیکترین ساختارهای آناتومیک به آن است. عصب اولنار از کنار آرنج به پائین حرکت می‌کند و برای حرکات دست و حس لامسه اهمیت دارد. نشانه‌های UNE عبارتند از مورمور شدن انگشت چهارم و پنجم در شب، درد آرنج، و تغییر در حس لامسه زمانی که آرنج برای مدت طولانی خم می‌شود. وقتی UNE شدید باشد، برخی از عضلات دست می‌توانند ضعیف و کوچک‌تر یا لاغرتر شوند. درمان آن نیز می‌تواند جراحی یا غیرجراحی باشد (به عنوان مثال اسپلینت، درمان فیزیکی، و بازتوانی).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
پزشکان در مورد بهترین روش درمان UNE مطمئن نیستند. ما خواستیم دریابیم که کدام درمان‌ها به بهبود نشانه‌ها، عملکرد عصب، کیفیت زندگی کمک کرده یا عوارض ناخواسته‌ای دارند. ما هم‌چنین خواستیم بدانیم که یک نوع درمان بهتر از دیگری است یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که به بررسی درمان‌های UNE پرداختند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را شامل 970 نفر وارد کردیم. شش مورد از آن‌ها برای این به‌روزرسانی جدید بودند.
هشت مطالعه انواع مختلف جراحی را برای رفع گیرافتادگی عصب اولنار در آرنج مقایسه کردند: آزادسازی ساده عصب (رفع فشار)، جابه‌جایی عصب به موقعیت جدید زیر عضله یا زیر پوست (به نام جابه‌جایی زیرعضلانی یا زیرجلدی (submuscular or subcutaneous transposition))، برداشتن بخشی از استخوان داخلی آرنج (اپی‌کوندیلکتومی داخلی (medial epicondylectomy))، جابه‌جایی عصب به جلوی آرنج (جابه‌جایی قدامی). جراحی باز مرسوم با روش جدیدتری که از یک دوربین کوچک استفاده می‌کند (رفع فشار به کمک آندوسکوپی (endoscopic decompression)) نیز مقایسه شد. یک مطالعه، جراحی (رفع فشار) را با عدم انجام جراحی (درمان محافظه‌کارانه) مقایسه کرد. مطالعه دیگر نوعی جراحی را آزمایش کرد که شامل رفع فشار عصب به علاوه جابه‌جایی عصب به زیر یک لایه بافت (جابه‌جایی زیرفاسیال) بود، با یا بدون اتصال اضافی عصب برای پشتیبانی از عضلات دست (یک تکنیک ویژه انتقال عصب که در موارد شدید استفاده می‌شود). یک مطالعه کوچک بررسی کرد که تحریک الکتریکی پس‌از جراحی می‌تواند به بهبودی عضلات کوچک دست کمک کند یا خیر.
چهار مطالعه، درمان‌های غیرجراحی را آزمایش کردند. یکی از آن‌ها سه رویکرد را در افرادی با نشانه‌های خفیف تا متوسط مقایسه کرد: توصیه به‌تنهایی، توصیه به‌همراه استفاده از آتل شبانه، توصیه به‌همراه تمرینات لغزش عصب (nerve-gliding).
مطالعات دیگر انواع مختلف تزریقات را مقایسه کردند: تزریق کورتیکواستروئید در مقابل تزریق ساختگی (sham)، کورتیکواستروئید در مقابل دکستروز، دکستروز در مقابل ساختگی.
نتایج اصلی
ما نتایج حاصل از سه کارآزمایی را برای مقایسه دو روش جراحی ترکیب کردیم: رفع فشار ساده و جابه‌جایی عصب اولنار (زیرجلدی یا زیرعضلانی). ما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نمرات نشانه و عوارض جراحی میان تکنیک‌ها یافتیم. وقتی دو کارآزمایی را ترکیب کردیم که رفع فشار به کمک آندوسکوپی و جراحی باز را با هم مقایسه کردند، متوجه شدیم که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین این دو تکنیک از نظر بهبودی در عملکرد بالینی عصب و عوارض جراحی وجود داشته باشد. محققان، تفاوت‌های بالینی را میان روش‌های جراحی در دیگر کارآزمایی‌های جراحی نیافتند.
در UNE خفیف/متوسط از نظر بالینی، ارائه اطلاعات کتبی به‌تنهایی ممکن است در بهبود فعالیت‌های کاری و کاهش درد در شب به اندازه زمانی که شرکت‌کنندگان از اسپلینت استفاده کرده یا ورزش انجام دادند، موثر باشد. تزریق دکستروز ممکن است درد را در اندازه‌گیری چهار یا 12 ماه بعد کاهش دهد. محققان هیچ شواهدی را نیافتند که نشان دهد تزریق کورتیکواستروئید در بهبود نشانه‌های UNE موثر است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، اعتماد ما به شواهد به دلیل وجود مشکلاتی در نحوه انجام مطالعات و به این دلیل که افراد زیادی را وارد نکردند، محدود بود. ما به شواهد مربوط به مقایسه میان جراحی باز و به کمک آندوسکوپی اطمینان متوسطی داریم، درحالی‌که به مقایسه میان فشرده‌سازی ساده و جابه‌جایی اطمینان کمی داریم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا 18 جولای 2022 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت از نظر بهبودی در عملکرد عصب یا عوارض جراحی میان روش رفع فشار ساده و رفع فشار با جابه‌جایی زیرجلدی یا زیرعضلانی در UNE ایدیوپاتیک، از جمله زمانی که اختلال عصبی شدید است، وجود دارد. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان رفع فشار به کمک آندوسکوپی و جراحی باز در بهبود بالینی در عملکرد عصب و از نظر عوارض ناشی از روش‌های انجام‌شده وجود دارد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که مشخص نیست تزریق استروئید در مقایسه با دارونما (placebo)، تاثیری بر بهبودی بالینی دارد یا خیر، و اینکه دستورالعمل‌های کتبی در مقایسه با رفع فشار به کمک جراحی، تاثیری بر بهبودی بالینی دارند یا خیر.
شواهد به‌دست آمده از یک RCT کوچک درباره درمان محافظه‌کارانه نشان داد که در موارد خفیف، اطلاعات در مورد حرکات یا موقعیت‌هایی برای اجتناب، ممکن است ناراحتی سابجکتیو را کاهش دهد. یک RCT نشان داد که تزریق دکستروز در مقایسه با دارونما، ممکن است میزان درد را در پیگیری کوتاه‌مدت (چهار ماه) یا بلندمدت (12 ماه) کم کند. یک RCT دیگر، تفاوتی را در بهبودی بالینی میان تزریق دکستروز و کورتیکواستروئید نشان نداد. در UNE شدید از نظر بالینی، یافته‌های یک RCT کوچک نشان داد که تحریک الکتریکی پس‌از جراحی، عصب‌دهی مجدد عضلات داخلی و قدرت عضلات را در پیگیری 12 ماه بهبود می‌بخشد.
نوروپاتی اولنار در آرنج (ulnar neuropathy at the elbow; UNE) دومین نوروپاتی فشارنده شایع پس‌از سندرم کارپال تانل (carpal tunnel syndrome) مچ دست است. درمان ممکن است به‌صورت محافظه‌کارانه یا جراحی باشد، اما مدیریت مطلوب آن هم‌چنان مورد بحث است. این مطالعه یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2011 منتشر شده و پیش‌از این در سال‌های 2012، و 2016 به‌روز شد.
تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان محافظه‌کارانه و جراحی در نوروپاتی اولنار در آرنج (UNE). ما قصد داشتیم موارد زیر را بررسی کنیم:
- درمان جراحی در کاهش علائم و نشانه‌ها و افزایش عملکرد عصب، موثر است یا خیر؛
- درمان محافظه‌کارانه در کاهش علائم و نشانه‌ها و افزایش عملکرد عصب، موثر است یا خیر؛
- شناسایی بهترین درمان بر اساس ارزیابی بالینی، فیزیولوژی عصبی، یا تصویربرداری عصبی، امکان‌پذیر است یا خیر.
ما تا جولای 2022 در پایگاه ثبت تخصصی عصبی‌عضلانی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase، چهار بانک اطلاعاتی دیگر، ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت به جست‌وجو پرداختیم.
این مرور فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) یا شبه- RCTهایی را وارد کرد که به ارزیابی افراد دارای نشانه‌های بالینی مطرح‌کننده وجود UNE پرداختند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که همه انواع درمان‌های جراحی و محافظه‌کارانه را ارزیابی کردند. مطالعاتی را در نظر گرفتیم که در مورد درمان UNE با یا بدون شواهد فیزیولوژی عصبی از گیرافتادن عصب بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌های منابع بازیابی‌شده را از طریق جست‌وجوها مرور کرده، و همه مطالعات انتخاب‌شده بالقوه مرتبط را وارد کردند. نویسندگان مرور به‌طور جداگانه داده‌ها را از کارآزمایی‌های انتخاب‌شده استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما با محققان کارآزمایی در رابطه با هرگونه اطلاعات ازدست‌رفته تماس گرفتیم.
پیامد اولیه، بهبودی بالینی در عملکرد عصب در مقایسه با ابتدای مطالعه بود. پیامدهای ثانویه مورد نظر عبارت بودند از تغییر در اختلال عصبی، تغییر در سرعت هدایت عصب حرکتی در طول آرنج نسبت به ابتدای مطالعه، تغییر در قطر/سطح مقطع عصب در آرنج نسبت به ابتدای مطالعه، ارزیابی با سونوگرافی یا MRI، تغییر در کیفیت زندگی و عوارض جانبی.
از روش‌شناسی (methodology) رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما 15 RCT (970 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که از بین آن‌ها، شش مورد برای این به‌روزرسانی، جدید بودند. تولید توالی (sequence generation) در یک مطالعه کافی نبود و در شش مطالعه نیز شرح داده نشد؛ مطالعات دیگر خطر سوگیری انتخاب (selection bias) پائینی داشتند. ما پیامدهای بالینی (3 کارآزمایی، 261 شرکت‌کننده) و پیامدهای نوروفیزیولوژیکی (2 کارآزمایی، 101 شرکت‌کننده) رفع فشار ساده (simple decompression) را در مقابل رفع فشار با جابه‌جایی زیرعضلانی یا زیرجلدی (submuscular or subcutaneous transposition) ارزیابی کردیم. علاوه‌بر این، پیامدهای بالینی جراحی رفع فشار را به کمک آندوسکوپی در مقابل جراحی باز ارزیابی کردیم (2 کارآزمایی، 99 شرکت‌کننده).
ما دریافتیم که احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهبودی بالینی در عملکرد عصب با روش رفع فشار ساده در مقابل جابه‌جایی زیرجلدی (خطر نسبی (RR): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.14؛ 1 مطالعه، 147 شرکت‌کننده) و رفع فشار ساده در مقابل جابه‌جایی زیرعضلانی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.17؛ 2 مطالعه، 114 شرکت‌کننده) وجود دارد. ما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در عفونت‌های زخم برای جابه‌جایی زیرجلدی (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.35؛ 1 مطالعه، 147 شرکت‌کننده) و جابه‌جایی زیرعضلانی (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.21؛ 2 مطالعه، 114 شرکت‌کننده) در مقایسه با رفع فشار ساده یافتیم.
ما هیچ تفاوتی را میان رفع فشار به کمک آندوسکوپی و جراحی باز از نظر بهبودی بالینی پس‌از جراحی، که با نمره Bishop اندازه‌گیری شد، نیافتیم (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.14؛ 2 مطالعه، 99 شرکت‌کننده).
میان درمان‌های جراحی، کارآزمایی‌های تکی بیشتری، تحریک الکتریکی پس‌از جراحی را پس‌از رفع فشار با جراحی باز، رفع فشار عصب و جابه‌جایی با انتقال انتهای شارژ شده به کنار عصب قدامی بین استخوانی به عصب حرکتی اولنار بررسی کردند. میان درمان‌های محافظه‌کارانه برای UNE خفیف یا متوسط، کارآزمایی‌های تکی، اثربخشی آموزش شرکت‌کنندگان، آتل‌بندی شبانه، ورزش‌های لغزش عصب، تزریق کورتیکواستروئید و دکستروز در اطراف عصب را بررسی کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.